Evidentemente en el marco reducido de esta ponencia no podré hacer una descripción exhaustiva. Solamente me referiré a unas pocas variables, aquellas que a mí me parecen más características de este tipo de Encuadre.
1º.- La Transferencia está aquí,
a).- Escindida, representando varios núcleos del Self.
b).- Es múltiple afectando a objetos y relaciones objetales dentro y fuera de la Situación analítica.
c).- Es actuada, en forma de comportamientos.
Deseo enfatizar en este rasgo que es muy frecuente en el trabajo con esta metodología, y que exige tener en cuenta siempre a todos esos objetos en los que se desenvuelve la vida del paciente y que son depositarios de una parte del Yo en mayor o menor grado de escisión, así como el tipo de vínculo que establece con ellos, porque la intensidad, proximidad o frecuencia de esta relación nos va a mostrar su importancia en la constitución de su identidad.
De esta manera el psicoterapeuta psicoanalítico ha de sentirse siempre trabajando en una atmósfera de “Psicoterapia de Grupo” con los distintos núcleos de la personalidad del paciente.
Tenemos que pensar que la instauración de un proceso psicoterápico va a poner en marcha toda una reactivación de la actualización de relaciones de tipo transferencial más regresivas. La limitación de este marco de trabajo impide que la totalidad de esas transferencias sean recogidas por el analista y por eso aumenta la posibilidad de que se actúen en relaciones extra-analíticas. Es ahí donde las tenemos que ver, señalar y significar. Este señalamiento precoz y sistemático facilita que cuando ésas mismas relaciones transferenciales sean traídas a la situación analítica lo hagan de forma más “diluída”, tolerable y manejable. (tal vez deberíamos de hablar de “a Encuadre limitado, transferencia limitada”).
2º.- El impacto de la Emocionalidad, que siempre está en un primer plano en cada encuentro psicoanalítico. Y que organiza el encuentro personal en cada sesión.
Esto es más acusado en la situación “cara a cara”, en la que el paciente trata de impactarnos – consciente o inconscientemente – con su discurso, o más exactamente con la atmósfera pre y para-verbal con el que rodea a éste, y al mismo tiempo observa nuestra reacción a esa provocación.
Por otra parte, la situación “cara a cara”, nos permite a nosotros observar toda una gama amplísima de comunicación gestual o paraverbal. La visión directa del paciente nos ofrece una pluralidad de aspectos inigualable donde podemos atender lo que dice, lo que calla, lo que gesticula, lo que se expresa o no se expresa como traducción de una multiplicidad de objetos internos o partes del Self que han de traducir en el Aquí y Ahora la Identidad de Acción Actual del individuo.
Y también como complemento del punto anterior, igual que el paciente intenta impactarnos con su lenguaje para llevarnos a una Colusión inmovilista, podemos nosotros, frente a él, hacer una modulación del tono de nuestras intervenciones, con mayor o menor calor o distancia – como apunta Meltzer, o siguiendo los estilos complementarios de Liberman – según interese a su patología, a la ansiedad presente, a sus defensas, al momento actual del proceso, y al propósito de su desarrollo.
Esto nos obliga a tener un Conocimiento y manejo más activo de la afectividad
Recuerdo aquí un caso en el que a pesar de que podía fijarme en el contenido verbal de su material y que probablemente me hubiera llevado a quedarme en el análisis de conflictos neuróticos en torno a pérdidas y culpa edípicas, lo que más llamaba la atención en el paciente era su continuo movimiento de manos, en giros y expresiones semejantes a una alteración neurológica de tipo coreo-atetósico y que me hicieron pensar en la imagen de un niño ansioso que busca ser acogido. Esta percepción, tan evidente, de su necesidad de ser “sostenido” por mi mirada y por mi presencia, me puso sobre la pista de su parte más regresiva y simbiótica del cuadro, que pudimos analizar desde el principio y posponer toda la problemática neurótica cuando aquella fue aceptablemente resuelta.
Aquí, estas expresiones paraverbales nos mostraba mejor que ningún otro tipo de comunicación el punto de fijación de su evolución, su emoción básica y el papel que demandaba de nosotros de gratificar y mantener aquél momento evolutivo.
Igualmente tengo un paciente que me impresionaba al principio por su fealdad. No solamente era FEO “estático”, quiero decir permanente, sino que todos sus gestos, su forma de vestir, su descuidada higiene, exageraban esa fealdad.
Tengo que reconocer, para mi vergüenza analítica, que lo que me hizo no rechazar esta parte de su personalidad fue una especie de reflexión basada en una actitud compasiva; pensaba que si a mí me resulta desagradable soportar esa situación 50 minutos a el le tenía que ser aún más difícil soportarse 24 horas al día.
Evidentemente esta fealdad terminó convirtiéndose en un elemento psicoanalítico con su significación específica – el paciente quería probar mi capacidad de tolerar algunos aspectos de su personalidad que sentía muy desagradables y rechazables -, elemento que no creo que se hubiera puesto de manifiesto en la posición de diván y privados ambos de ese contacto sensorial visual.
3º.- Valoración de las Actuaciones.
Ya venimos señalando que a lo largo del amplio tiempo que estos pacientes permanecen en tratamiento, se suceden multitud de actuaciones sobre todo en forma de relaciones interpersonales.
Constituyen auténticos “actings” tanto “in” como “out” pero no todos se pueden significar como ataques al desarrollo, por el contrario,
- unas veces son formas de traer material inconsciente,
- otras se trata o de relaciones de objeto de tipo transferencial
- Y en muchas ocasiones se trata de auténticas elaboraciones que dramatizan e intentan interiorizar partes del Self. (auténtico “Working through”)
En este tipo de Encuadre es habitual la Falta un insight emocional en la mayoría de los pacientes, que no siempre es atribuible a una defensa de aislamiento, y que pensamos que es una consecuencia de esta técnica. Insight que se sustituye por actuaciones.
Es preciso pues, cuando nos enfrentamos a este tipo de comportamientos pensar primeramente en su evaluación y en su significado y evitar su sanción sistemática como formas posibles de Resistencia.
Sí merecen especial atención a lo largo del tratamiento, la aparición de multitud de actuaciones contra las Normas y Reglas del Encuadre, que sí que son tributarias de análisis sistemático en cuanto que están movidas por la tendencia del paciente a presionar y deformar la relación personal y convertir el marco de ésta: el Encuadre, en un objeto de satisfacción pulsional.
Son aquí particularmente llamativos los cambios en torno al horario, vacaciones, etc. las “faltas” a determinadas sesiones que el paciente quiere siempre sustituirlas para que “el tiempo del terapeuta se acomode al tiempo del deseo”, y también los problemas en torno a cómo se efectúan los Pagos en Cantidad y en Forma, situaciones que soportan multitud de estos actings y que siempre termina siendo objeto de interpretación.
Habitualmente en este tipo de terapias el paciente paga por sesión, y esto condiciona mucho nuestra relación que tiende a ser vivida por ambas partes como un acto de intercambio obligado que puede determinar sobreactuaciones por parte del terapeuta en forma de intervenciones prematuras y generadoras de confusión. Se combinan aquí tres tipos de motivaciones que determinan estas conductas:
- Por un lado, cada sesión, cada “Encuentro” Paciente-Terapeuta, busca parecerse a un “Acto Médico” que suele corresponder a la demanda primera del paciente con las propuestas de “su Encuadre”, y que mantiene la expectativa de una “ilusión de cura” con soluciones mágicas, favorecedoras de satisfacciones pasivas, no necesidad de colaboración activa, demandas y búsqueda a veces artificiales de alivio, etc.
- Por otro, en este tipo de Encuadre cada final de sesión no se sigue de la certeza de una continuidad. El paciente se defiende de esta amenaza de discontinuidad y de esa ansiedad de separación a expensas de intentar hacer un Control de la relación con el pago por sesión. De esta forma se presiona al terapeuta para que ofrezca algo “valioso” a cambio, y que la sesión se constituya en una relación de intercambio o de compra-venta que no deje demasiadas cosas en suspenso.
- Ya hemos dicho que este tipo de pacientes tiene muy escasa tolerancia a la frustración, y cada separación es una pérdida que “necesita aliviarse” llevándose algo del objeto perdido.
4º.- Tipo de Interpretaciones
El tipo de interpretaciones es idéntico al de la Psicoterapia psicoanalítica clásica. Quiero señalar sin embargo, que en mi experiencia personal, y tanto más cuanto mayor sea la incapacidad del paciente de acercarse a un insight sobre su mundo interno, tiendo a hacer, al menos en un primer periodo, intervenciones o interpretaciones excesivamente saturadas, en forma de construcciones, y que tratan de proporcionar significado y/o posibles conexiones infantiles, a conductas y tipos de relación con personajes o marcos que quedan fuera de la relación transferencial con el analista. Son intervenciones interpretativas que a veces sobrepasan lo descriptivo para entrar en lo explicativo. No se espera con ello, por supuesto, una reordenación de la estructura conflictiva sino la depositación en el aparato psíquico de otra representación distinta a la reprimida o escindida, y que podría servir de receptáculo-continente a un momento posterior del tratamiento.
Probablemente esta tendencia esté sobredeterminada por:
- Un intento de dejar una especie de depósito en el individuo que funcione en las prolongadas ausencias que condiciona este Encuadre
- O bien son debidas a una reacción de contraidentificación proyectiva de sus defensas de aislamiento, banalización o alejamiento.
- O es una defensa que trata de proteger las interpretaciones de los ataques que vienen de su parte más destructiva..
Entiendo que este tipo de intervenciones puede favorecer una especie de Insight predominantemente intelectual como dice Fiorini, equiparable a lo que Marx denominaba “el Objeto Teórico Concreto”, y que conlleva el riesgo de un conocimiento casi virtual del funcionamiento psíquico que arrastraría hacia una organización de la personalidad (y de la pareja terapéutica) parecida a una estructura “ como si”. Pero a la larga es la forma en la que logro una mejor alianza terapéutica y lo que me permitirá posteriormente hacer solo intervenciones transferenciales.
5º.- Si tuviéramos que hacer una Descripción del manejo habitual de una Sesión de Encuadre Limitado veríamos que no se diferencia mucho de una sesión habitual psicoanalítica. Solamente hay unos puntos que quiero subrayar:
a).- La “Selección”, o el proceso selectivo que debe de abarcar:
- El “punto de urgencia” de la ansiedad
- La búsqueda de un “hecho seleccionado” que sea común o integrador en torno a la emoción básica o central que organiza las relaciones interpersonales.
- Un solo tipo de Conflicto (generalizando mucho este término: conflicto propiamente dicho, experiencia emocional, tipo de defensa, fantasía inconsciente, ) en cada sesión.
b).- La Intervención interpretativa:
- Siempre como Pensamiento Verbal asequible al aparato psíquico del paciente.
- Siempre teniendo como prioridad una función de Integración (una aproximación a la Posición Depresiva) de los distintos elementos escindidos.
- Siempre en el Presente y con objetos de relación actual, y solo de forma secundaria una conexión con momentos de la historia evolutiva del sujeto.
c).- Observación de la reacción posterior a la interpretación.
Dejamos a continuación siempre un espacio para observar la reacción que el paciente tiene hacia nuestras intervenciones y valoramos:
- La constelación defensiva que hace frente a ellas, que es generalmente la misma que utiliza para tratar la ansiedad y la base de su cuadro psicopatológico. (a semejanza del modelo de Psicoterapia de O. Kernberg en la técnica para los “pacientes limítrofes”).
- El tipo y la intensidad de los mecanismos de defensa, lo vamos a utilizar como Parámetro para evaluar la evolución del tratamiento.
6º.- Sí que hemos comprobado el impacto de las separación y sus ansiedades, en nuestras vacaciones pactadas, sin diferencia alguna respecto a otro tipo de Encuadre. No es menor la intensidad de la ansiedad, la defensa frente a ella suele ser otra relación sustitutiva en la que se actúan todas las emociones inherentes a ella y –también como en otros tipos de Psicoterapia – nos sirve de parámetro para evaluar la evolución.
7º.- Tengo que decir, que en este tipo de trabajo, nunca me he visto en la necesidad de evolucionar hacia una Terapia de Apoyo, y que cuando ha estado próxima esta situación he podido pensar cuales eran las causas inconscientes de este desviacionismo.
Hay que distinguir lo que pueden ser actuaciones auténticas de Apoyo, de la aceptación de puntos de vista del paciente totalmente reales y derivados de los núcleos adultos y sanos de su personalidad.
Únicamente me he permitido hacer apoyo en los momentos finales del tratamiento, situación no muy extraña al proceso psicoanalítico ortodoxo.
En resumen, el Encuadre Limitado de la Psicoterapia Psicoanalítica, no cambia sustancialmente la dinámica entre un conjunto que tiende a la inmovilidad y otro, el representado por el terapeuta que tiene que introducir las ansiedades derivadas de procesos de integración de los aspectos escindidos, para una modificación estructural del Yo.
Por mucho que se intenten negociaciones conscientes de este proceso siempre resultará al final que ha de ser el trabajo analítico de esa pareja, y muy particularmente sobre las circunstancias específicas de ese Encuadre, las que pondrán de manifiesto las partes más arcaicas de ambos, los rasgos de omnipotencia narcisista que los dos aportan al proceso psicoterápico.