Experiencia sobre el confinamiento – Un encuadre de comunicación a través del correo electrónico

Intentaremos traer a este trabajo la descripción de una Reacción-Adaptación-Evolución de un pequeño grupo de pacientes (quince en total), durante un tiempo de diez semanas a la Experiencia del Confinamiento, secundaria a las medidas tomadas contra la pandemia por el virus Covid-19, y que estaban incluidos en un Proceso de Psicoterapia Psicoanalítica, en distintos grados de evolución y patologías.

Es evidente que nuestra visión, va a estar limitada a los efectos psicológicos, particularmente a aquellos que vayan ligados a las vicisitudes e incidencias sobre el proceso psicoanalítico, como sobre aquellos cambios dinámicos de la personalidad que consideramos ligados a la misma.

Dentro de esta descripción que abarca aspectos fenomenológicos, técnicos y conjeturas psicoanalíticas, iremos señalando:

1.- La situación desencadenante de la experiencia: El Acontecimiento

2.- la oferta de mantenimiento del vínculo terapéutico (Encuadre)

3.- Fenomenología de la experiencia

4.- Evaluación y conclusiones.

En cuanto que el objetivo de este trabajo es la utilidad o no del tipo de relación y Encuadre ofrecidos; obviamos la descripción clínica de los pacientes de la muestra, que tampoco sería relevante por lo reducido en número de la misma.

Los fenómenos a describir serían por lo tanto las variables psicoanalíticas del conjunto de la muestra que se observaron como consecuencia de la variación del parámetro-marco (Encuadre) desde donde habitualmente hacemos a observación.

Eso no nos impide al hacer una elaboración de de las conclusiones, señalar aquellos aspectos de evaluación psico-dinámica y psico-patológica que hemos considerado de interés, aunque no podamos categorizar ni generalizar las hipótesis que nos sugieran.

I.- SITUACION DESENCADENANTE

La situación de confinamiento a que obligaron las Instituciones Sanitarias del País, como medida de contención de la pandemia, implicaba tres experiencias psíquicas importantes:

1.- Una experiencia inesperada de SEPARACION, de su vínculo con el tratamiento y todo el control de ansiedades que este vínculo contiene: control de emociones, de impulsos, sistema de seguridad, formación de pensamientos, etc.

2.- A lo que se añadía una situación en la que el entorno, fiable y conocido, se volvió incierto y peligroso. Nuestro derredor, se convirtió en un “Enviroma” de potenciales malignos y tóxicos. Lo habitual, la creencia en lo que era familiar y seguro (espacio vital, relaciones) se volvieron desconocidos y amenazantes. Lo que debía de permanecer oculto por no pensado, como el ambiente o el “otro”, se volvieron necesarios de pensar en su existencia y en su capacidad tóxica.  Aquello familiar que debía de mantenerse oculto se volvió visible: todas las cualidades que Freud atribuyó al concepto de lo SINIESTRO u OMINOSO., y donde el Yo sufre una impresión de inermidad frente al mundo donde ha de realizarse

3.- Sin duda no se puede obviar que estábamos trabajando sobre Ansiedades DE MUERTE, con posibilidades de un alto porcentaje de certeza creíble.

Todas esas cualidades, condicionan que la situación: el Acontecimiento, fuera potencialmente traumático en el sentido psicoanalítico del término: una “experiencia catastrófica” provocadora de destrucciones y/o cambios en las estructuras psíquicas de los individuos que han servido de base a este estudio.

II.- Oferta de ENCUADRE

En un intento de mantener el vínculo y el trabajo psicoterapéutico que se estaba realizando, conscientes de que solo podíamos aproximarnos al problema en su vertiente de “ansiedades de separación”, se ofreció a los pacientes la posibilidad de seguir en contacto con el tratamiento a base de la Utilización del Correo Electrónico. La oferta consistía en que todos ellos podían escribir libremente y cuantas veces quisieran lo que considerasen oportuno yen cualquier momento del día o de la noche. Era, pensamos,  una manera de ofrecer una forma de asociación libre a expensas de ampliar y no delimitar los parámetros Espacio y Tiempo. A sus escritos yo les respondería lo más psicoanalíticamente que pudiera sobre los “discursos”que ellos me ofrecieran. (no había ninguna modificación en el pago de este trabajo, que se mantendría en lo que habitualmente hacían en el Encuadre presencial)

Sé que esta oferta eliminaba otros procedimientos audio visuales posibles, sobre los que tengo ciertos prejuicios en la medida que a veces dan a “saber” de aspectos íntimos, privados y colaterales del paciente (o de nosotros mismos) que empañan y confunden más que aclaran la relación, o que facilitan el control y la presión del objeto (disminución de la asimetría relacional) que nos empujan a actuar más en modalidades de Terapias de Apoyo que como psicoterapeutas psicoanalíticos.

La oferta de este Encuadre también exigía a la pareja analítica la puesta en marcha de una comunicación que iba más allá de la representación-palabra en la proximidad, para ejercitar el uso de una representación-palabra escrita capaz de una comunicación a distancia y una utilización del lenguaje poco habitual en los momentos actuales; al que había que “obligar” que se pusiera al servicio de conectar con el mundo interno y a su trasmisión al Otro del que tampoco se conocían sus capacidades receptivas, de asimilación y de elaboración en esta modalidad comunicativa.

Al mismo tiempo, y en el modo habitual de nuestro trabajo “cara a cara”, eso suponía la pérdida o disminución del control de los pacientes sobre el terapeuta, y podía facilitar que este fuera sentido más fácilmente como un personaje imaginario, (esa era mi fantasía),tal vez más propicio a nuevas transferencias.

Presuponía la dificultad, rechazo limitación a este sistema de comunicación tan olvidado en la actualidad, pero eso también me obligaba a mí a un ejercicio de intentar aprehender los aspectos emocionales y fantásticos detrás de cada escrito.

Era un posible, y forzoso, buen ejercicio por ambas partes.

III.- EVALUACION DE LOS RESULTADOS.

Entendemos que este trabajo, sobre ese número de casos no es lo suficientemente amplio como para poder tener valor estadístico. Podemos sin embrago hacer aproximaciones a pensar en su validez como organización “urgente” de tipos de Encuadre posibles, algunas características del mismo, su capacidad para el mantenimiento de una situación analítica y elaborar hipótesis sobre el funcionamiento psíquico ante experiencias de separación inesperadas cuyas características, pueden considerarte potencialmente traumáticas.

Desde esta limitación de objetivos, podemos ver distintas perspectivas de los resultados de este tipo de Encuadre:

I.- Capacidad para mantener el vínculo de la situación terapéutica. (Reconozco que ese fue en principio nuestro único objetivo)

Desde esta perspectiva podemos diferenciar 3 grupos de pacientes:

Grupo I, casos 1 y 5, que no aceptaron esa oferta de Encuadre y que al finalizar la situación de confinamiento no continuaron el tratamiento

Grupo II, casos 6, 8,10 y 12, que rechazaron el método escrito, por sentir que no podían expresarse amplia y libremente a través de él. Dos de ellos lo intentaron pero muy pronto lo abandonaron al sentir esa dificultad. Los 3 retomaron el tratamiento presencial al finalizar el confinamiento.

Grupo III. Casos 2,3,4,7,9,11,13 y 15, que aceptaron trabajar en la forma propuesta de manera continuada hasta poder continuar con el trabajo presencial.

En este sentido podemos afirmar que el método elegido cumplió mayoritariamente las expectativas, y mostró la utilidad de mantenimiento del vínculo ante esa situación tan potencialmente catastrófica.

1I.- Capacidad para mantener una relación de tipo psicoterápico-psicoanalítico.(El Encuadre)

O lo que es lo mismo, valorar si la oferta de comunicación por mail, cumplía las Reglas básicas que exige un tipo de Encuadre psicoanalítico. Y aquí evidentemente se presentan diferencias y dudas a tener en cuenta:

a).-La Regla de la Asociación libre, La oferta de un trabajo sin tiempo ni espacio definidos, lineales ni limitados, nos pareció una manera posible de favorecimiento de la emergencia de lo inconsciente por estas dos cualidades coincidentes con él (espacio-tiempo libres).

El tipo de comunicación, tipo de escrito, fue diferente en cada miembro en razón de su ansiedad (estado de regresión reactivo), de su estructura psicopatológica, de su momento del proceso y de otras variables relacionadas con su forma de encarar experiencias de separación observadas a lo largo del tratamiento.

Sí que observamos un cambio en relación al tiempo de la experiencia.

Hubo un primer tiempo en el que los pacientes comunicaban mayoritariamente sueños. Nos pareció que por un lado eran formas de acercamiento no comprometido (los sueños no siempre son aceptados como partes de nuestro aparato psíquico y parecían ligados a cierta desconfianza por lo extraño del marco de la nueva relación), pero también una forma de encontrar algo común y específico que unía a ambos miembros de la pareja (la significación o interpretación de los sueños).

Pasado ese primer periodo se entró en otro donde las comunicaciones eran masivas, emotivas, y expresadas con claros signos de ansiedad, (no influyó en absoluto su “nivel cultural de expresión literaria”, si no la intensidad de las reacciones, o de “actings” – obligadamente “out” – que se desencadenaron).

Progresivamente las comunicaciones fueron transformándose en el material, frecuencia y ritmo habitual que cada paciente mantenía previamente al confinamiento.

En general, en cada comunicación el paciente elegía un tema que le parecía conflictivo y lo expresaba en su forma libre (expresión condicionada a su capacidad de transformación en comunicación escrita de las experiencias vitales que consideraban “de interés” psicoemocional o conductual)y venia marcada por situaciones de emergencia de las que esperaba cierto alivio. No es una asociación libre en el sentido clásico en que el trabajamos en psicoanálisis, pero sí la forma bastante habitual en nuestro trabajo cuando elegimos hacerlo en la modalidad de Psicoterapia psicoanalítica con un Encuadre limitado en Frecuencia de relación.

Paralelamente a esta Regla de la Asociación libre por parte del paciente, debe de existir lo que podríamos llamar: La Regla de la atención flotante del Psicoterapeuta, complementaria a la anterior y particularmente necesaria al intervenir la contratransferencia en la elaboración de nuestra comprensión del material y de la intervención interpretativa. En este tipo de trabajo en ausencia del paciente, esta regla va a depender de nuestra “sensibilidad psicoanalítica” para captar aquellos estados de ánimo y fantasías latentes que subyacen al escrito manifiesto, como de nuestra capacidad de aproximación de inconsciente a inconsciente, (tal vez facilitada por la experiencia y el ejercicio de nuestro trabajo), para que una parte de nuestra personalidad consciente e inconsciente resuene al unísono con él, y con nuestra “historia psicoterápica común”. Son factores que nos van a ayudar tanto a la comprensión del material como de la elaboración de nuestras hipótesis para la formulación de una oferta de conocimiento.

Es indudable que se requiere de una habilidad, y/o esfuerzopara hacer la transformación de nuestro Insight en un lenguaje escrito, profundo, imaginario y/o coloquial, (que incorpore lo emocional) apto para hacerposible la integración por el paciente de manera útil (psicoanalítica), de lo que pudimos seleccionar como “punto de urgencia” en nuestras “intervenciones interpretativas”.

b).-La Regla de la Abstinencia.- Venía a estar marcada por nosotros en la medida que nuestra respuesta fuera siempre un intento de pensar y de dar significación e intencionalidad a los contenidos de los escritos enviados, y evitar en todo momento aproximarnos a un mejor manejo de la realidad externa a base de: oferta de apoyos, control de la ansiedad (tranquilización), refuerzo de defensas o de sugerir conductas “más adecuadas” que pudieran categorizarse como una desviación a una Psicoterapia de Apoyo, situación muy propicia en estas circunstancias.

c).-La Regla de la Condifencialidad, venía asegurada por las normas del medio de comunicación  utilizado

e).-La Regla de la Presencia.– (de la posición).-  En qué manera va a influir la ausencia de nuestra presencia en esta nueva “situación analítica”, va a ser el aspecto más a tener en cuenta de este Encuadre.

Era de suponer que en todas las reacciones que se desencadenaran por esta situación de Separación y Siniestralidad,no podrían ser “contenidasy transformadas” en la comunicación escrita, sino que mayoritariamente  iban a ser actuadas fuera de la situación, en conductas Extra o Para-Transferenciales; reacciones que serían la base del material a analizar, no entendiéndolas como expresión de defensas o de resistencias.

Iba a ser fuera de la relación con nosotros y del espacio de la consulta, en las vicisitudes de la relación con otros, donde iban a desarrollarse los “juegos de la transferencia”.

También presuponíamos, como así sucedió, que el distanciamiento de nuestra presencia iba a llevar aparejado el distanciamiento de la instancia superyoica que habitualmente se proyecta sobre nosotros, y con ello una mayor libertad de la parte pulsional. Esto traería como consecuencia la posibilidad de emergencia de material, y particularmente de material transferencial arcaico, que evidentemente iba a ser llevado a situaciones fuera del marco de la relación con el terapeuta.

Es claro que este tipo de Encuadre muestra algunas diferencias con las exigencias clásicas para que pueda desarrollarse una Neurosis de Transferencia (Morton Gill), pero consideramos que se acerca a ese otro concepto de Encuadre Interno (Racker, Meltzer, Green) como Actitud del analista o Disponibilidad de nuestros objetos internos al servicio del inconsciente del paciente.

Las experiencias que pudimos observar, recoger, elaborar, interpretar y evaluar sus resultados nos permiten considerar que este tipo de Encuadre, al menos temporalmente, sirvió para mantener un proceso psicoterápico-psicoanalítico en la mayor parte de la muestra.

IV.- FENOMENOLOGIA DE LA EXPERIENCIA

1. –Dimensión clínica del Impacto del acontecimiento.

1.- Observamos, como cabía esperar, que fue tanto más intenso y destructivo (o exigió mayores mecanismos reactivos de control) en los pacientes cuyas estrategias defensivas estaban muy ligadas a la realidad exterior. Fue particularmente devastador en pacientes sobreadaptados o normópatas.

Por el contrario, fue mejor tolerado y más manejable en aquellos pacientes con un proceso psicoterápico más profundo y consolidado.

2.- la Reacción final siempre fue un retorno al estado anterior, una relativa continuidad de su identidad; y en general, mantenían formalmente, conductualmente, su desenvolvimiento habitual, aunque su mundo interno estuviera viviendo y elaborando experiencias emocionales o afectivas distintas e intensas.

Hemos de deducir que este Encuadre, o la oferta de él, al menos sirvió como Contención clínica (y desbordamientos internos) de los efectos posibles de la situación de confinamiento.

3.- Hubo dos hechos fundamentales.- En todos ellos, se pusieron de manifiesto, por un lado la puesta en marcha de la búsqueda de relaciones o de refuerzo de las ya existentes, y por otra la de regularizar y ritualizar su actividad vital. De esta forma parecían contrarrestar (¿o negar?) los parámetros perdidos con el aislamiento (tiempo vacío de actividades e inmersión brusca y amenazante de una soledad o de reducción relacional)

4.- y el otro hecho que nos sorprendió fue la activación de los Deseos de Separación, en especial en pacientes que habían llegado a una situación de Impasse con apego a la situación analítica, y que bien por primera vez, o de forma más veraz que en ocasiones anteriores expresaban deseos de elaborar más profundamente esta experiencia pensando en un futuro final de la terapia.

II.- Perspectiva Psicoanalítica.-

I.- contenido de las comunicaciones. –

a).-En general, cuando en su material hablaban de las actividades diarias que realizaban se observó claramente en todos ellos, un incremento de la relación con “los otros”. Aumentaron las comunicaciones, los encuentros posibles, se reactualizaron vínculos, etc..

Entendimos que esta reacción tenía que ver con la adquisición de mecanismos de Seguridad, frente al Desamparo o Desvalimiento inicial con el que se vivió la transformación de un entorno fiable en un entorno potencialmente tóxico. Y que la seguridad del individuo está en el establecimiento de una relación de objeto (en “el vínculo con el otro”) ante la pérdida de ese “narcisismo ambiental” que forma parte de su narcisismo primario, con el que cuenta como base. Ambiente “fijo” que le permite proyectar sus partes más arcaicas y simbióticas (Bleger)

Esto nos abría el camino a la observación y al pensamiento sobre la situación de soledad y la resolución de la misma (“su capacidad para estar solo” – Winnicott – “en presencia del objeto” – Rousillon-).

b).- En general pasados los primeros momentos en los que se observó una profusión de los correos, varias veces por semana o varios en el mismo día, y que entendimos como una reacción frente a las angustias de separación (se tomóconciencia emocional de esa experiencia),la frecuencia de las comunicaciones terminaron adaptándose y adecuándose a la misma frecuencia y ritmo (incluso los mismos días) que tenían las sesiones presenciales.

Este cambio, lo entendimos no solo como una “resolución a la separación”, que lo era, sino que implicaba una negación del cambio a través de esa repetición “idéntica” de la continuidad. Sentimos que habíamos sido englobados en la rutina del paciente en la que parecía negarse nuestra alteridady diferenciación (nuestro “otro” distanciado y en posición de psicoterapeuta).  Esta modificación nos pareció que iba más allá de una readaptacióny que se acercaba más a una “Pérdida de valor transferencial”, colocándonos más como el cumplimiento de una norma rítmica y adjudicándonos un papel de observadores o de supervisores de otras relaciones que se movían fuera de nosotros.

c) .- En la mayoría de los pacientes que aceptaron el nuevo tipo de comunicación, y con los que pudimos seguir el trabajo por vía de correo electrónico, nos sorprendió el tipo de relación que establecieron con el objeto (ya fuera el habitual o el que apareciera de nuevo), en las que lo característico no era tan solo la intensidad emocional del vínculo, sino una búsqueda de sensaciones ligadas directamente a la experiencia de proximidad del Otro.

Eran relaciones muy primarias, ligadas no tanto al confinamiento como a la reacción frente a las ansiedades de la pandemia, ansiedades de muerte, que ocasionaron una regresión a la situación de “renacimiento”.

Los pacientes hacían una presión sobre el “otro” para que ejerciera de “doble” sobre el que asentarse. Con este “doble” que había que elaborar esta regresión se buscaban relaciones predominantemente sensoriales, sensaciones corporales mutuas con las que se pretendía un intercambio (la “piel común” de Anzieu o el “intercambio estésico” de Rousillon), una primera fase de indiferenciación entre el objeto real y su representación.

Evidentemente este juego transcurría fuera de la situación analítica, (en las relaciones extra-transferenciales). Aquí sin embargo fue indispensable el trabajo o nuestra “presencia ausente y activa” desde el nuevo Encuadre que actuando como un sistema de para-excitación consiguió una toma de conciencia de estas regresiones, y  una modulación de estas relaciones hacia otras de mayor grado de diferenciación entre la representación del objeto y su “realidad externa”, persistiendo el intercambio que evolucionó de un intercambio sensorial a un intercambio afectivo.

Solo a través de trascurrir por estas fases de intercambio activo con el objeto, se permitió una especie de re-asentamiento de un narcisismo primario, útil (¿o necesario?)   para la tolerancia a la soledad en ausencia del otro y para el mantenimiento de un Self diferenciado en su presencia.

De esta manera la Transferencia – en este periodo – parecía escindirse a base de escindir el objeto. Por un lado el vínculo con el psicoterapeuta parecía un vínculo de “seudo-alianza terapéutica” por la que cada paciente se comunicaba conmigo de una forma aceptablemente controlada, mientras que otra parte de su personalidad buscaba una relación tumultuosa y pasional tratando de fundirse-confundirse con el otro.

Nos sugería mucho una fantaseada identificación con el virus en el que biológicamente necesita la invasión del otro para sobrevivir, mientras que otra parte, probablemente identificada con nuestros recursos defensivos, intentaba mantener una distancia  observadora y analista de la situación.

V.-  EVALUACION DE LA EXPERIENCIA

Frente a la situación de confinamiento decretado para todoel territorio nacional frente a la pandemia del Covid-19, que interrumpíainvoluntariamente los tratamientos de tipo presencial de los pacientes que estaban implicados en un Proceso de Psicoterapia psicoanalítica, nosotros propusimos un nuevo tipo de Encuadre a través del Correo electrónico en el que lospacientes podían escribir libremente y sin límites de espacio-tiempo, todo lo que desearan, y por nuestra parte les devolveríamos , también por ese medio, nuestras respuestas que pretendían ser una aproximación a intervenciones interpretativas psicoanalíticas.

La muestra sobre la que se hizo el ensayo (15 pacientes) no fue lo suficientemente extensa como para que nuestras conclusiones y valoraciones puedan categorizarse a otros niveles más generalizados y conceptuales.

Sin embargo, obtuvimos una serie de conclusiones que creemos de suficiente interés como para ser tenidas en cuenta.

1.- la experiencia sirvió para lo que pretendía sus fines primarios: mantener el contacto y la no interrupción del proceso terapéutico por la ausencia de los encuentros presenciales (experiencia emocional de separación). En este sentido fue altamente satisfactoria: solamente 2 de los 15 casos, interrumpieron la terapia y no la retomaron al reinicio de la “normalidad” de los encuentros.

2.- La perspectiva analítica que contenía nuestro tipo de Encuadre sirvió para comprobar que las ansiedades de los pacientes no solo venían derivadas de la separación, sino que se añadían las ansiedades activadas por los efectos y reacciones frente a esa pandemia y a los cambios ambientales derivados de ella (ansiedades de siniestralidad y de destrucción del Yo)

3.- Este Encuadre permitió ver – y manejar psicoanalíticamente – muchos movimientos inconscientes ocurridos como consecuencia de ambos conflictos (separación y siniestralidad); conflictos que se desarrollaron en forma de relaciones regresivas extra-trasferenciales.

4.- El Encuadre sirvió para que estos movimientos inconscientes pudieran ser contenidos hasta una elaboración más completa que permitiera su integración, dentro del Self y dentro del proceso psicoanalítico.

5.- Si el Encuadre fue útil a las experiencias de separación, no lo fue sin embargo a la resolución de estas relacionales regresivas, a las que solo pudo lograr una contención de una realización más total, y de su cristalización en relaciones permanentes.  Necesitaron de la presencia del psicoterapeuta, cuando se reiniciaron las sesiones presenciales, para una elaboración más completa y del restablecimiento de vínculos más diferenciados, más realistas y de una mayor capacidad de simbolización.

6.- El Encuadre, fué útil y valioso ante una situación de emergencia, pero no para sostener un proceso psicoterapéutico, lo que viene a confirmar la máxima freudiana de que nada puede cambiar “in absentia o in effige”.

BIBLIOGRAFIA

ANZIEU, R.- “El Yo-Piel”.- Ed. Biblioteca Nueva. 1994

BION, W. R. – Una teoría del Pensamiento. (Volviendo a pensar. Ed. Hormé. 1974)

FREUD, S.- “Lo Siniestro (ominoso)”(1919).- Obras completas.- Ed. Biblioteca Nueva

WINNICOTT, La capacidad para estar solo (1958).- Los perocesos de maduración y el ambiente facilitador.- Ed. Paidos. 1993

ROUSILLON, R “La dialéctica presencia-ausencia”.- Reviste de la Sociedad Argentina de Psicoanálisis, n 19 – (2015)

RODRIGUEZ MELÓN, V.- El Encuadre Limitado.- Rev. De la AMPP, nº 1.-