Psicoterapia psicoanalítica breve (I)

Conceptos básicos:

• Introducción histórica
• Evaluación (Hipótesis) Diagnóstica y Pronóstica.
• Psicoterapias de insight o de Reconocimiento:
  • Experiencia emocional Correctiva
  • Psicoterapia Focal
  • Psicoterapia psicoanalítica de Grupo (generalidades)
• Planificación de tratamiento.

 

INTRODUCCIÓN HISTÓRICA.-

En la puesta en marcha de cualquier quehacer terapéutico, siempre suelen darse tres pasos sucesivos:

El Primero es un Cambio en la percepción del Dolor, del Sufrimiento.- Es necesaria la pequeña revolución que significa que alguien tome una distancia distinta a ese dolor para que se de el cambio en una percepción cualitativa especial del sufrimiento. En el caso del sufrimiento psíquico corresponde a Freud haber sido el primero que se coloca a una distancia posible de intercambio con el enfermo neurótico, para recibirlo más allá del rechazo defensivo o de la distancia no comprometida de una clasificación nosológica, e implicarse en la búsqueda de un conocimiento y alivio al mismo, lo que le llevó a crear las bases del Psicoanálisis.

O bien el cambio perceptivo corresponde otras veces a un colectivo social  más amplio que recibe un impacto masivo de este sufrimiento lo que da origen a un cambio cuantitativo  en la percepción de ese dolor. En este caso van a ser los desastres de la 1ª y 2ª guerra mundial y de sus consecuencias inmediatas –las neurosis traumáticas de guerra-,  lo que gatillará la recepción amplificada de ese dolor.

El segundo paso es la puesta en marcha de soluciones técnicas, para mitigar ese sufrimiento.  En el caso que nos ocupa, se tratará de aplicar el método psicoanalítico, recortado en alguno de sus parámetros, con técnicas abreviadas en tiempo o en objetivos, practicado individualmente o en Grupo, lo que promoverá la aparición de métodos que buscarán ser efectivos en un tiempo más breve y en una aplicación más amplia.

Y por último, un tercer paso, consistiría en la búsqueda de un Soporte Teórico que explique y justifique los cambios técnicos que estamos aplicando.

Como diría un principio de la Teoría de la Técnica: no solo es hacer bien lo que se sabe, sino saber bien lo que se hace

 

Historia.-

1º.-Probablemente, en la historia de la Psicoterapia Psicoanalítica Breve, todo comienza con el artículo de Freud “Los caminos de la Terapia Psicoanalítica” que publica en 1918, con ocasión del Congreso de Budapest, en el que propugna una  psicoterapia abierta a un mayor campo de trabajo, a unas modificaciones técnicas que puedan alejarse de la rigidez ortodoxa del momento y a la posibilidad de combinarse o no a otras terapias para poder hacerse cargo de un número mayor de pacientes.

Es difícil poder resumir ese trabajo de Freud, pero sí me gustaría dejar aquí constancia de algunos puntos que a mí me parecen básicos en lo que van a ser los desarrollos de las futuras Psicoterapias Psicoanalíticas Breves:

a).- Fija claramente cuál es el objetivo y el método del tratamiento psicoterápico en base analítica, y lo especifica como una Psicoterapia de Insight o de Conocimiento, cuando dice …” nuestra labor médica consiste en revelar al enfermo neurótico sus tendencias reprimidas inconscientes, y descubrir con este fin las resistencias que en él se oponen a semejante ampliación del conocimiento de sí mismo..”. Y más adelante… los síntomas y manifestaciones psicopatológicas del enfermo son,… en último término motivos e impulsos instintivos. … Referimos los síntomas a las tendencias instintivas que los motivan y le revelamos en ellos (los síntomas) la existencia de tales motivos instintivos. …. igualmente mostramos al enfermo en sus manifestaciones afectivas, la motivación de las mismas (instintiva), que no ha llegado a conocer.

1. b) pasa luego a plantearse la posible actuación activa o no del psicoterapeuta, y también el límite de la misma en esa oferta de ayuda a la resolución de problemas. Dice: “… Su afección (del paciente) depende también de múltiples circunstancias exteriores. ¿Habremos de reparar en modificar esta constelación, interviniendo en ella de un modo adecuado?.  A mi juicio, semejante actividad del médico analítico está más que suficientemente justificada….”

Y cuando ve que esta afirmación pueden entrar en confrontación con la regla de la abstinencia aclara, que las actuaciones del médico, lo único que no pueden dar al paciente es una Satisfacción sustitutiva de las privaciones que fueron causa de su neurosis, y aclara; ….la actividad del médico ha de manifestarse en todas esas situaciones (las de beneficios secundarios de la resistencia) como una enérgica oposición a las satisfacciones sustitutivas prematuras. Y añade finalmente ante la realidad de los problemas  “.. Desde luego habremos de hacer alguna concesión a este respecto más o menos amplia, según la naturaleza del caso y la idiosincrasia del enfermo….”

1. c) Él habla ya de alguna modificación-ampliación de la técnica, introduciendo actividades más allá de la interpretación ortodoxamente entendida

“… no podemos evitar encargarnos de pacientes completamente inermes ante la vida…… en cuyo tratamiento habremos de agregar al influjo analítico una influencia educadora .. O actuar como consejeros, para… “desarrollar y robustecer la personalidad del paciente en lugar de imponerle las directrices de la nuestra propia..”

d), y no pierde la expectativa de llevar la psicoterapia psicoanalítica más allá de los divanes privilegiados y privados pero también luchando por la libertad, contra todo lo que signifique adoctrinamiento:

.. “alguna vez habrá de despertar la conciencia de la sociedad y advertir que también los pobres tienen derecho al auxilio del psicoterapeuta…

.. Se nos planteará entonces la labor de adaptar nuestra técnica a las nuevas condiciones… habremos de mezclar el oro puro del análisis al cobre de la sugestión directa…. Pero cualesquiera que sean la estructura y composición de esta psicoterapia para el pueblo, sus elementos más importantes y eficaces continuarán siendo, desde luego, los tomados del psicoanálisis propiamente dicho, riguroso y libre de toda tendencia.

 

2º.- El 2º paso viene dado por la particular personalidad de uno de los discípulos de Freud, el húngaro Sandor FERENCZI, quien seguramente movido desde la frustración personal y desde su inconformismo rebelde, intenta modificar el método psicoterápico psicoanalítico hacia una “Técnica Activa” Él pensaba que la prolongación del tratamiento era debida a la actitud pasiva del terapeuta, y proponía una mayor actividad por parte de éste que incluía:

–     Prevenir o prescribir ciertas conductas al paciente

• Establecer límites en el tiempo de duración del tratamiento (Freud ya lo había hecho en el caso del Hombre de los lobos.
• El uso de “Fantasías Forzadas” que consistía en
  • Llevarle (al paciente) a situaciones emocionalmente importantes para provocar conflictos y
  • Hacer interpretaciones profundas, de contenido, en un intento de movilizar el inconsciente (sería la utilización de la vía di porre en vez de la vía di levare)

 

3º. – Poco más tarde, ante el fracaso de la tentativa anterior, vuelve Ferenczi, con Rank, en un nuevo intento también fallido, de insistir en la importancia de la Vivencia emocional, re-experimentada en la Neurosis de Transferencia, como objetivos suficientes para la cura. Bastaba para ellos el logro de la aparición de recuerdos infantiles en cuyo momento se daba por finalizado el tratamiento. De esta manera  trataba de evitarse todo el trabajo de Elaboración y de vencimiento de Resistencias dentro del “tiempo” del tratamiento. Este trabajo, se dejaría en manos del paciente y de su vida futura.

 

4º.- En 1946, ALEXANDER Y FRENCH, de la Escuela Psicoanalítica de Chicago, publican sus trabajos que vienen a culminar y a concretar, toda una serie de hechos y de cambios evolutivos que había sufrido el Psicoanálisis desde sus orígenes:

a).- El paso de la 1ª a la 2ª tópica freudiana y el desarrollo de esta nuevo sistema organizativo de la Personalidad y su consecuencia dinámica: El Conflicto Psíquico.

b).- la evolución del Psicoanálisis al modelo denominado de “La Psicología del Yo”, desde los modelos europeos a su puesta en contacto con la cultura asistencial americana, con su necesidad de aplicación positivista y terapéutica, y con ello de hacerse comprensible, viable y sometido a criterios de validación para ser admitido.

c).- Desarrollo de la Creencia, de que si se conoce el problema se facilitaría la solución rápida. Se ratifica así la eficacia de la serie de Terapias de insight o de Conocimiento que tengan como objetivo final la integración de la experiencia emocional y la elaboración cognitiva.

1. d) .- Todo ello se concreta en un modelo Teórico-Técnico, el de la Experiencia emocional correctiva, que recoge aspectos centrales de la teoría psicoanalítica y que sirve como primer sostén teórico aceptable a modificaciones en la aplicación técnica, y que se va a constituir en la base de todas las psicoterapias posteriores.

Alexander y French, parten de la idea de que los conflictos psíquicos tenían  como base  la repetición de unas Pautas de comportamiento de tipo defensivo y adaptativo, consecuencia de las primeras relaciones con sus figuras parentales. Esta misma pauta se traería al tratamiento (la Transferencia), pero el impacto de la diferencia entre la respuesta del terapeuta (objeto transferencial) y la que había tenido anteriormente (objeto infantil), le va a permitir reflexionar y no perpetuar la pauta defensiva y adoptar otro  tipo de soluciones.

Ellos crean un esquema teórico y un modo de trabajar que si no ha tenido más seguidores es porque para su imitación habría que tener la intuición y el conocimiento de la dinámica psicoanalítica que ellos tenían.

 

5º.- Hacia 1960, French, y sobre todo un grupo de la clínica Tavistok de Londres coordinados por MALAN y BALINT, y otros americanos SMALL, BELLAK, WOLBERG, etc. van cristalizando la idea del Conflicto Focal o Nuclear , que va constituyéndose en la técnica más completa y coherente de la Psicoterapia Psicoanalítica Breve. Posteriormente, autores como Sifneos, Georgidais, etc. y en lengua castellana Héctor FIORINI, han profundizado este concepto hasta hacer de la Psicoterapia Psicoanalítica Breve una Psicoterapia Focal, que sustituye a otros términos menos afortunados: Psicoterapia de Tiempo o de Objetivos Limitados.

El concepto de Psicoterapia Focal, deriva evidentemente de la idea de Conflicto Psíquico y podría describirse de la siguiente manera:

 

Un Motivo Perturbador   ß Motivo Reactivo

(Impulso o deseo que            (que viene del Yo o del SuperYo)

viene del Ello)

 

Solución adaptativa y defensiva que suele tener un predominio Represivo.

Sobre esta solución trabajan ambos: paciente y psicoterapeuta en un intento de modificación.

            Hay que tener en cuenta que El Conflicto Focal, es una Condensación de todo tipo de conflictividad, actual y manifiesta por una parte, y latente de origen infantil por otra, que puede emerger repetidamente y que concentra en él todas las fuerzas defensivas del paciente

En principio, el conflicto focal viene a ubicarse en el Preconsciente, cercano a la superficie, lo que permite un trabajo en común y en cooperación entre paciente y terapeuta de evaluación y de búsqueda de esas resoluciones a los problemas.

           

6º. – A toda esta historia habría que añadir la Psicoterapia de Emergencia, constituida por todas aquellas actuaciones  psicoterápicas que se efectúan ante situaciones de crisis y cambios, y que surgen como demanda social en momentos agudos.  Estas situaciones se siguen de una solicitud de ayuda específica de orientación psicoanalítica, ante cuya demanda tiene que responder lo Institucional con el objetivo de una Reintegración Rápida a situaciones vitales previas a la aparición de las crisis (manteniendo el principio básico de una idea de Homeostasis).

En general este tipo de Psicoterapias tendría como campos de aplicación:

• Como preventivo de la cronificación de episodios agudos que si se atienden tempranamente tienen mejor pronóstico.
• De aplicación ante crisis y tensiones de la vida (cambios de crecimiento, pérdidas, nuevas distribuciones de la libido, etc..)
• Ante amenazas de catástrofes.

 

7º.- Y como final hay que anotar Deseo de hacer Psicoterapia Psicoanalítica que viene como Demanda de las Instituciones. Allí, Psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales y los propios enfermos psiquiátricos llegan a las instituciones públicas con una formación o cultura dinámica y presionan a éstas para su realización, en las condiciones que ellas (las instituciones) pueden aceptar que serán siempre:

1. a) criterios de validez, b) limitación de tiempo y c) Limitación de recursos.

De esta manera la Psicoterapia Psicoanalítica Breve, que en cualquiera de las modalidades en las que se aplique va a conservar el rasgo básico con la que la definió O. Fenichel:  – Gradualmente confrontar al Yo con contenidos previamente reprimidos y eliminar la división entre estos contenidos aislados y la personalidad total -, vendría a ubicarse en la zona media de un espectro que tendría en un extremo el Psicoanálisis Ortodoxo y en el otro la Psicoterapia de Apoyo.

 

*                  *                  *

 

La detención en la historia, en la pequeña historia de la Psicoterapia Psicoanalítica Breve,  es debida:

En parte a una gratitud a todos aquellos autores que se han preocupado por el tema,

En segundo lugar a una invitación a que todos y cada uno de nosotros tengamos la tentación de aportar nuevos contenidos a ese intento,

Y en un tercer lugar, porque para que surja la psicoterapia Breve ha sido necesario retornar a los principios del método psicoanalítico: cuando era básicamente de objetivos sintomáticos y cuando se buscaba, en el menor tiempo posible, no un cambio estructural de la personalidad del paciente sino el alivio de sus dolencias más inmediatas.

Es por esa necesidad de retorno que yo pienso que a todos nos vendría bien pensar desde los orígenes del psicoanálisis y aceptar así los Fines terapéuticos de esta Psicoterapia Psicoanalítica Breve:

1. a) Generales

• superación de Síntomas y de problemas actuales de la realidad del paciente
• enfrentarse más adecuadamente a situaciones conflictivas por un refuerzo de las defensas que tenga disponibles
• recuperar su capacidad de auto-desenvolvimiento, y el re-establecimiento del estado psico-afectivo de equilibrio pre-existente a la situación desencadenante (principio de homeostasis)

b). Específicos de lo psicoanalítico:

Hay que tener en cuenta que la Ps. Breve no es un Psicoanálisis  abreviado. NO reforma desde adentro, sino que afirma desde afuera, se centra en problemas presentes y generalmente del individuo con la realidad externa (aquí y ahora), y los recursos del método se orientan hacia la salud. De todos modos podemos señalar:

• un comienzo de insight y de descarga o elaboración afectiva
• Una aproximación psicodinámica-genética, que tenga en cuenta lo infantil como origen, y que pueda después ampliar su aplicación a otras áreas de la personalidad o de la vida del paciente que no sean estrictamente el complejo de sintomático seleccionado para su corrección.

c).- Por su Brevedad: Combinación con otros procedimientos terapéuticos

• Modificadores de la Realidad Interna = psicofármacos
• Modificadores de la Realidad Externa = medidas psico-sociales

Desde esa posición y buscando una actitud  pragmática, los principios de la Psicoterapia Breve serán:

1º.- El Establecimiento de un diagnóstico que nos aproxime a un plan de actuación

2º.-  Qué bases teóricas, psicoanalíticas, vamos a utilizar como sustento a las modificaciones técnicas que luego emplearemos. Y aquí vamos a señalar solamente:

• La Experiencia Emocional Correctiva
• La Psicoterapia Focal y
• La Psicoterapia psicoanalítica de Grupo

3º.- Qué Plan de Tratamiento o Estrategia terapéutica  elegimos como la más conveniente en relación con los apartados anteriores.

 

ESTABLECIMIENTO DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO.

Es importante que forma prematura nos atengamos a la idea de:

• qué tratamos de hacer con nuestro paciente
• qué esperamos realizar
• qué complicaciones esperamos que ocurran
• cómo hacerlas frente

Para la Psicoterapia Psicoanalítica Breve es necesario y central  hacer un diagnóstico minucioso y amplio que nos permita la utilización de una técnica adecuada y útil, de un plan y de la obtención de unos resultados convenidos en un tiempo limitado.

Podemos separar, en este establecimiento diagnóstico, los siguientes apartados:

 

A.- Un diagnóstico NOSOGRÁFICO-DINÁMICO

a).- Que se efectúa a través de entrevistas preliminares, dirigidas o semi-dirigidas  en las que hay que combatir la ambigüedad a base de preguntas o de ofrecer informaciones. Esto requiere por parte del entrevistador-terapeuta, una conducta activa en la indagación de datos, (se desaconseja aquí la entrevista no estructurada como en el psicoanálisis por si resulta persecutoria para el paciente), en número variable: de 2 a 6, de ritmo y duración también variables, que impliquen una conducta relativamente activa ya que el objetivo es además de obtener información favorecer la relación futura terapéutica..

Además de las entrevistas, deben de usarse todos los procedimientos diagnósticos aconsejables, y a nivel específicamente psicológico sirve de ayuda una batería de tests psicológicos que incluyan el de Rorschach, teste de Phillipson – de relaciones objetales -, y el T.A.T.

1. b) que tienen como objetivo paralelo y secundario el: Establecimiento de la Relación terapéutica y que se logra a expensas del estilo de las entrevistas hasta lograr una Empatía que favorezca luego la cooperación en el trabajo y que éste se efectúa mayoritariamente en una relación de Alianza Terapéutica.

Para ello es necesario que durante la entrevista:

• mostrar interés por los problemas del paciente
• mostrar y elaborar de forma conjunta (consensuada) los objetivos del tratamiento confrontando las expectativas mutuas.
• Tener una conducta afable y clara
• describir el método
• La posibilidad de hacer interpretaciones en estas entrevistas, se reduce a:
  • transferenciales cuando esa transferencia se haya constituido en un obstáculo para nuestros fines.
  • de prueba, se observa su capacidad de insight y la tolerancia

1. c) .- A través de éstas entrevistas vamos a obtener una Historia clínica del caso, que centrará su atención en:

• la situación problema actual,
• los factores desencadenantes y
• las actuaciones vitales que le rodean

Y por otro lado, la historia vital del paciente, nos va a poner en contacto con otros datos significativos y dinámicos: las situaciones traumáticas, los modos repetitivos de conducta, estado defensivo, situación edípica, cómo ha pasado por crisis existenciales. Etc

Este conjunto nos va a llevar al establecimiento definitivo de:

 

1. d) Un Diagnóstico Nosográfico-Dinámico

que implica:

Un diagnóstico Clínico – que puede seguir o no el siguiendo el DSM IV – y en el que hay que diferenciar:

• el diagnóstico del episodio actual
• el del Trastorno Central (si lo hay) del proceso de la enfermedad del paciente
• y los rasgos más característicos de su personalidad . Ejemplo: un paciente que viene con un Trastorno depresivo por pérdida de vínculo afectivo (actual), que no ha efectuado el proceso de separación-individuación (trastorno central de tipo evolutivo) y que tiene un sistema defensivo de tipo obsesivo y con tendencia a regresiones Esquizoides (rasgos de personalidad).

A estos datos clásicos hay que añadir:

• Diagnóstico dinámico de Su Grupo familiar.- Cual es su rol, sus vinculaciones, el estilo defensivo (o constelación defensiva) de ese grupo familiar etc.
• Valoración de Grupo social, laboral o institucional:
  • Analizar su situación actual en ellos y su comparación con el familiar (su rol, el estilo defensivo familiar)
  • Valorar su incidencia en su trastorno psíquico.
• Análisis y valoración de las funciones Yoicas. Interesa saber sobre ellas porque van a ser los recursos básicos con los que tenemos que contar para realizar la terapia y van a ser la base de la Alianza Terapéutica en la que tenemos que movernos mayoritariamente: Aquí va a interesar saber:
  • Sobre funciones Yoicas básicas. Funciones cognitivas (que no haya déficits importantes ni confusiones) (alteraciones de percepción, atención, memoria, pensamiento, etc.)
  • Tipo de relaciones objetales, a través de la indagación de sus relaciones personales (constancia objetal, reacciones de pérdida, etc..), y de cómo se establece la relación con nosotros: el impacto, la forma de acceso, el final, etc..
  • Su impulsividad, cómo controla los impulsos nos va a orientar a nosotros en la mayor o menos frecuencia de las sesiones.
  • Tolerancia a la ansiedad y a la frustración: duelos, crisis vitales, elaboración de traumas, reacciones a la interpretación y a la no-satisfacción inmediata de demandas, etc.
  • Estado de sus mecanismos de defensa su rasgo: arcaicos o más neuróticos, rígidos (estereotipados) o móviles
  • Regulación de la auto-estima, (evaluación de su narcisismo), que nos va a servir para valorar grados de resistencia.
  • Evaluar la distribución de sus partes adultas – con las que se puede hacer A.T. para la cooperación del trabajo -. Junto a aquellos núcleos más psicóticos, infantiles o neuróticos, que impondrás sus resistencias al cambio.

 

B).-  Evaluación de las MOTIVACIONES para el tratamiento y de aptitudes para el INSIGHT.-.

Que va a medir las funciones psíquicas disponibles que tenemos para hacer el trabajo psicoterápico y que van a determinarse indirectamente por:

• grado de conciencia de enfermedad mental
• reacción a señalizaciones de contradicción y a interpretaciones
• Motivaciones para un tratamiento de insight y posibles cambios.

 

C).-  La DETERMINACIÓN DEL FOCO

El “foco” es una selección del total del complejo patológico y sintomatológico del paciente que hemos practicado para centrar nuestros instrumentos terapéuticos y para determinar el objetivo de la cura. Incluye el punto de urgencia y es importante incluirlo al hacer la formulación psico-dinámica temprana.

 

D).- Evaluación PRONÓSTICA

Va a depender de varios factores:

1.- por parte del paciente:

• Comienzo reciente y agudo o momento propicio de una situación crónica.
• Levedad y limitación de la patología
• Condiciones favorables del medio familiar y social
• Fortaleza del Yo e integridad de sus funciones yoicas.
• Grado de motivación al tratamiento
• Capacidad de insight
• Posibilidad de determinación temprana del foco.

2.- por parte del Terapeuta.-

Su capacidad para conectar empáticamente con el paciente y para hacer cuanto antes y lo más duradera posible una Alianza Terapéutica.

3.- Marco done se realice el tratamiento (hospital, clínica, privado) tanto por los recursos a movilizar como por la relación transferencial arcaica que se establece con ese marco

4.- Método elegido (frecuencia, equipo asistencial, diseño de metas posibles, etc.)

 

E.- Devolución DIAGNÓSTICO-PRONÓSTICA

Una vez efectuadas las anteriores evaluaciones, tenemos que ofrecer al paciente esas conclusiones, así como las expectativas respecto al tratamiento. Devolución que tendrá que ser:

1º.- Ofrecer una Hipótesis de tipo panorámico y general del cuadro clínico y de su patología subyacente de forma clara y sencilla.

2º .- Ofrecerla de forma CONSENSUADA, no impuesta que denote además:

• Nuestro compromiso con él
• la búsqueda de Alianza de Trabajo
• Clarificar su problema
• Reforzar su motivación a la psicoterapia.

Todo ello sin profundizar demasiado para pasar al paso siguiente: Facilitar la elección de metas terapéuticas.

 

F.- Convenio sobre METAS TERAPÉUTICAS Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO.

1. a) sobre objetivos o metas

También hay que establecer de común acuerdo. Generalmente se hacen alrededor de la situación problema y de otros aspectos alrededor del foco.

Es importante discutirlas y aceptarlas en consenso con el paciente, y sobre todo, escuchar cuáles son sus expectativas, y que él escuche las nuestras para conocer y eliminar ciertas fantasías que se pueden presentar (semejante al Contrato Psicosocial).

Es necesario que se trabaje sobre metas alcanzables, si no es así, no merece la pena trabajar

Es bueno diferenciarlos en inmediatos y mediatos,

explícitos e implícitos,

particulares y generales.

 

1. b) sobre el tiempo del tratamiento

No hay nada específico, depende de cada caso

• a veces lo marca la institución
• otras veces lo marca el propio paciente (su disponibilidad)= o un acontecimiento ajeno
• Hay que contar, o no, con un final prefijado o bien con hacer plazos de revisión. Si se hace de este modo, hay que efectuar un balance al final prefijado y luego decidir cómo se debe de continuar (separación, recontrato, indicación de otro tratamiento, etc..)

 

1. c) sobre la frecuencia:

Tampoco hay nada prefijado.

Se puede manejar el cuadro con 1, 2 o 3 sesiones por semana. Es un dato muy importante porque la frecuencia va a determinar variaciones importantes en el comportamiento del paciente y en la marcha de la cura. (esto lo veremos luego en la técnica)

 

d).- explicar el método de trabajo

Definir e informar cuales son los papeles y las funciones de paciente y terapeuta. (muy importante eliminar cualquier resto de omnipotencia que se coloque en el terapeuta o en algún tipo de ayuda, ya que se va a trabajar sobre la Realidad). Esta información facilita su actitud de cooperación.

Así como de la utilización de otras terapias adicionales

 

1. e) la fijación del Contrato terapéutico

Fijar aquellos restos del contrato: condiciones físicas, socioeconómicas, honorarios, frecuencia, duración, frente a frente, horarios, fechas de terminación, ausencia, etc..

 

*                   *                     *

 

TEORÍA DEL CAMBIO TERAPÉUTICO

1.-Formulación psico-dinámica del problema del paciente:

1.- Causas inmediatas de la perturbación del paciente (Por qué y cómo ha surgido la neurosis)

2.- Posibilidad de obtener soluciones y satisfacciones en su vida pasada

3.- Complicaciones o perturbaciones que tienen posibilidad de aparecer, para evitar el desaliento.

Todo efecto terapéutico es una Readaptación emocional y solo desde esta base es posible el conocimiento.

Cuando formulemos una Estrategia debemos de preguntarnos: Qué readaptación emocional es necesaria para que el paciente encuentre alivio a sus síntomas. Esta es la base. Luego en la Psicoterapia Psicoanalítica Breve, El objetivo es la adaptación emocional, no el conocimiento

Ofrecer conocimiento sin esa readaptación emocional previa y lograda o no sirve para nada o es contraproducente

El conocimiento es necesario:

• para registrar la experiencia
• para hacer permanente ese cambio

Desde ahí tenemos que movernos al hacer nuestra base teórica de esta técnica.

 

LA EXPERIENCIA EMOCIONAL CORRECTIVA  (Alexander y French)

Es la más “psicoanalítica” podríamos decir de todas las que se utilizan. No en vano, Alexander y French, son dos psicoanalistas muy rigurosos en su formación. Tienen un libro publicado en Castellano que yo les sugiero que lean que es “Terapéutica Psicoanalítica” de Ed. Paidos, donde viene no solo bien desarrollado este principio de la E.E.C. sino una serie de ejemplos clínicos de aplicación del mismo que son muy didácticos.

Ellos han creado un esquema teórico y un modo de trabajar que si no ha tendido más seguidores es porque para su imitación habría que tener la intuición y el saber psicoanalítico que ellos tenían.

Para Alexander y French, la idea básica de la producción de síntomas es que el individuo en un momento de su vida evita la confrontación contra las dificultades, y al mismo tiempo inhibe la expresión emocional. Estas conductas, convertidas en síntomas, son la consecuencia y expresión de pautas de reacción o comportamiento que han sido aprehendidas en su relación con las primeras figuras de sus grupos familiares.

Toda la terapia está fundada en eso: en facilitar un nuevo arranque desde ese bloqueo y la liberación afectiva.

Concepto: La Experiencia emocional correctiva (EEC), es el resultado de la diferencia entre la Respuesta original de las padres, y la del terapeuta durante el proceso de análisis de un conflicto.

Y esto se consigue a expensas de Re-exponer al paciente, en circunstancias más favorables, a situaciones emocionales que no pudo resolver en el pasado, y en ayudarle de forma apropiada  para reparar la influencia traumática de la experiencia previa  y para  crear nuevas pautas de comportamiento más adaptadas tanto a su mundo interno como al mundo externo..

Esto impone 3 características:

–     una exposición en situaciones favorables (marco psicoanalítico)

• a situaciones emocionales traumáticas previas (idea del trauma)
• recibir ayuda apropiada

Conservan lo que es la esencia del proceso terapéutico psicoanalítico, que es traer a la conciencia Emociones y Motivaciones de los cuales el paciente no tiene conciencia o no puede controlarlas y ha de expresarlas en conductas, así como lo que es específico del procedimiento de la cura: una vez facilitada esa penetración y llegada al Yo de esa carga emocional  no resuelta, que ésta pueda ser adecuadamente descargada,  elaborada y manejada más adecuadamente.

Los procedimientos que utilizan para que esto se produzca, son una combinación de los “usos curativos” utilizados históricamente por el psicoanálisis, es decir:

1º.- La Liberación Catártica que se hacía en la Hipnosis, donde se hacía una representación dramática de un recuerdo reprimido o de un afecto contenido, de los cuales el paciente parecía que se desembarazaba de un cuerpo extraño, o que sufría una exéresis quirúrgica.

2º.- La Sugestión, En la que se fuerza al sujeto, en estado de vigilia, a la aparición de un recuerdo consciente utilizando el grado de sometimiento que el paciente tiene hacia el médico

3º.- La Asociación libre, es una forma de acceso al inconsciente  mientras el individuo se mantiene en estado consciente. El objetivo de la asociación no es rememorar recuerdos, sino producir modificaciones en el Yo para que sea capaz de evocar lo oculto y negado, y al mismo tiempo facilitar su conexión con otros contenidos que estaban reprimidos y de esta manera favorecer la tramitación, negociación, transformación, etc. de lo reprimido en algo más tolerable.

4º.- Neurosis Transferencial, descubrimiento básico en la historia del Psicoanálisis y que podríamos definir como la aparición durante el tratamiento y a la persona del terapeuta, de deseos, emociones y modos de relación que el paciente tenía hacia las figuras más importantes de su infancia, principalmente sus padres y que habían sido reprimidas u olvidadas .

Esta Transferencia va a permitir no solamente el acceso a la conciencia, de material reprimido infantil sino también la posibilidad de re-elaborarlo y adecuarlo más a su realidad actual.

5º.- Re-educación emocional.- Este no es un método psicoanalítico, su objetivo es producir cambios en el YO, reforzar éste mediante un entrenamiento emocional ante situaciones conflictivas (Esto es un proceso educativo más que terapéutico).

El objetivo es el manejo adecuado del conflicto  emocional en la situación transferencial. Para ello se necesitan 3 pasos:

a).- el intento o el logro de Instaurar una Neurosis Transferencial.

b).- tener la experiencia de una Relación distinta

c).- El abandono de pautas anteriores.

 

A.- Instauración de una Neurosis Transferencial.

Traer el Marco del Tratamiento, a la relación con el terapeuta las situaciones traumatizantes evitadas y esperar de él las mismas pautas de comportamiento que tuvieron sus padres. No es difícil porque habitualmente en un marco psicoanalítico, siempre proyectamos en el terapeuta la figura parental más influyente de nuestra estructura psíquica.

Pero la sola aparición de recuerdos en la conciencia no produce la mejoría, eso puede considerarse una aproximación a las causas del problema. La dimensión genética, es importante para el terapeuta cuando éste necesita explicarse la causa del conflicto para plantear una posible solución.

Yo creo que esto se logra a través de lo que ellos llaman Sesiones Preparatorias,  en las que a través de una indagación de la personalidad del paciente y sus conflictos, así como una actitud empática en la que el médico tiene que mostrar inequívocamente su compromiso de:

– ayudarle en algún momento del tratamiento, La ayuda tiene que ser tanto intelectual (comprensión), como emocional (revivir la experiencia emocional) sobre todo aquellos que tienen como objetivo el enfrentamiento y superación de lo que antes produjo inhibiciones

• Fomentar Experiencias Favorables.
• Servirse y utilizar Experiencias extra-terapéuticas, que puedan luego ser útiles a los objetivos del tratamiento.

El resultado es la creación de la experiencia- un estado de Regresión-Dependencia, siempre controlada en límites manejables, que llevan la situación neurótica a una especia de Dialéctica o Conflicto entre dos fuerzas opuestas; Por un lado la Dependencia, y búsqueda de ayuda y por otro, la Rivalidad asertiva.

Es sobre este marco, artificialmente creado donde tiene lugar el 2º paso:

 

B.- Experiencia de una Relación distinta.

El paciente espera, en esta “expectativa transferencial”, una repetición de las pautas parentales que moldearon su repertorio adaptativo-defensivo de la conducta. Cuando esta cadena se rompe (sufre una realización negativa – en la terminología de Bion -), el paciente está en condiciones de hacer un insight y de tomar otras resoluciones, actualizaciones y realizarlas. El cambio de la situación es base de buscar un control de la misma donde se establezcan una menor Regresión y Dependencia, (y con ello de las Resistencias) para obtener los fines terapéuticos.

Es básico para ello que el paciente reconozca la DIFERENCIA, de estas dos actitudes, que no es una repetición exacta de la situación infantil, porque el paciente debe de sufrir una EEC adecuada y reparar la influencia traumática de experiencias anteriores. Reconocida esta diferencia (no importa que la EEC tenga lugar dentro o fuera del tratamiento),  el paciente entiende que puede reaccionar de manera distinta.

Esta diferencia es posible es posible por:

• porque el conflicto transferencial es menos intenso que el original
• porque el terapeuta adopta una actitud distinta de la asumida por el progenitor hacia el niño
• el terapeuta tiene una actitud adecuada a la situación terapéutica real (de ayuda-conocimiento)
• Se le diluye en relaciones transferenciales extra-analíticas y se actúa de guía en la vida real del paciente. Influyendo sobre su modo de vida. Si la transferencia se desplaza hacia objetos y relaciones extra-analíticas, se le interpreta y se resuelve allí. Se interpreta al paciente su relación con los otros, se reajusta la relación allí y se abrevia el tratamiento. (influencia en la vida del paciente)

Y por cambios en la técnica que implican un  Manejo adecuado de esta Relación Transferencial.  El paciente trata de colocar siempre al analista en la posición de la figura Parental más importante, y se debe de “medir” hasta donde se permita esta actitud y cuánto se escapa uno de ella: Eso es la Experiencia Emocional Correctiva de la Nueva Situación.  Estas diferencias técnicas básicamente van a ser:

• Cambio en el aspecto formal del Encuadre: Cambio en la posición: el cara a cara en vez del diván.
• Cambio en el foco de atención: No se escucha exclusiva o privilegiadamente lo infantil, sino que se da importancia a lo externo y actual o mediato. Con ello se reduce la N. Transferencial al foco del problema actual (aquí hay que entenderlo como conflicto básico del paciente)
• los sentimientos hostiles o amorosos se mantienen en un nivel que no dificulte la tarea y se los neutraliza con interpretaciones y manejos del Encuadre
• El medio usado con más frecuencia para controlar-manipular la Transferencia es la INTERPRETACIÓN de actos, conductas, sueños y fantasías del paciente, de uso y frecuencia en intensidad variable.
• Regulación de los “TIEMPOS” del tratamiento, Frecuencia y ritmo de las sesiones, en función de evitar la Dependencia y de regularla liberación afectiva, y evitar así la gratificación de la neurosis transferencial
• SE trata en general de Sustituir las respuestas que pudieran perpetuar las mismas relaciones – es decir aquellas contaminadas por la Transferencia, la Contratransferencia o de la Represión – por actitudes previamente planificadas y pensadas para evitar esas repeticiones.

 

C.- El abandono de Pautas anteriores

Previo insight y elaboración de la diferencia entre las respuestas-patrones de las conductas primarias y esta re-experimentación de la nueva experiencia, al paciente se le apoya y refuerza todas aquellas pautas de reacción y relación alejadas de lo que se consideró molde neurótico.

Este modelo teórico, hace mucho hincapié en un Plan de Tratamiento, basado  en la Valoración diagnóstica dinámica de la personalidad del paciente y de los problemas reales que debe de resolver en sus condiciones de vida ya dadas.

Al establecer el Plan, el psicoterapeuta deberá decidir qué tipo de tratamiento deberá hacer o hacia dónde dirigir sus esfuerzos de cambio. Esto conlleva el Uso consciente y flexible de varias técnicas, combinando todos los métodos eficaces para adaptarse a las necesidades del paciente en cada momento.

Para lo más habitual, que es la tendencia a la Dependencia, se suelen hacer Interrupciones preparatorias, que son auténticos tests para que el paciente vea su nivel de salud lograda y no sea una “huida a la salud”, o el simple efecto de una cura transferencial, y sirvan para que pruebe a manejarse a sí mismo frente a los problemas.

Estas interrupciones sirven también como indicio para saber la duración del tratamiento.

 

*              *              *

 

Recordemos que ellos definen la Psiconeurosis como una incapacidad del individuo para  tratar con éxito una situación dada; incapacidad que depende unas veces de la disponibilidad adaptativa de su Yo, y otras de la dificultad del problema que tiene que enfrentar y resolver.

Este método, que ellos utilizan exitosamente para patologías neuróticas graves, como para crisis de desestructuración psicótica moderada, es particularmente útil en Reacciones Neuróticas Agudas y en trastornos emocionales adaptativos, particularmente para personas emocionalmente perturbadas.

 

PSICOTERAPIA FOCAL.-

La terapia focal es actual y práctica, e intenta evitar que el terapeuta caiga en la pasividad y la terapia en tiempo ilimitado.

Concepto de Foco.-,

Es la Concentración de problemas o de síntomas efectuada por selección y exclusión que se realiza  con el objetivo de concluir la terapia a corto plazo.

Siguiendo a Héctor Fiorini, que es el autor en castellano que mejor y más ha ampliado este concepto, tenemos que decir que el foco es, ante todo una Estructura Compleja que organiza y trata de poner en común aspectos diagnósticos y terapéuticos.

Hay una tendencia innata en la focalización que viene ya desde las funciones del Yo del paciente que tratan de concentrar toda su actividad sobre una determinada “zona” de su sufrimiento que delimitan del resto. Hay por tanto una motivación que jerarquiza las tareas para dar prioridad a ciertos problemas seleccionados como prioritarios. Esto corresponde a un Deseo del paciente, deseo que tenemos que aprovechar para empezar a formar nuestra Alianza de Trabajo con él. Es de ese deseo de donde vamos a tomar la fuerza para luchar en la Tarea. Evidentemente esto impone caminar con asociaciones intencionalmente guiadas y no libres, pero en Psicoterapia, esto más que una resistencia – que así se sería en el campo psicoanalítico – nos va a facilitar la tarea.

La estructura del Foco

El foco tiene un eje central, que generalmente está dado por el Motivo de consulta (síntomas perturbadores, situación de crisis, amenazas, etc..)

Y Subyace a él un conflicto nuclear exacerbado, y en torno a ambos una situación grupal (familiar, social o institucional), habitualmente en estado o en amenaza de crisis.

Delimitada esta zona vamos a ver en torno a ella:

• problemas caracterológicos dinámicos del paciente
• aspectos histórico-genéticos individuales
• situaciones críticas grupales reactivadas
• Momento evolutivo del paciente en su despliegue vital, así como sus condicionamientos en una estructura social más amplia: situación económica, ideológica, laboral, cultural, etc.

Es pues una situación total concreta y sintética, donde “el hecho de que el conflicto tenga lugar intrapersonalmente no significa que la cuestión sea solo de orden exclusivamente personal, el problema ha surgido de una situación, y ésta a su vez,  es la resultante del diálogo de la persona con su entorno, importa mucho entonces reconocer como es éste diálogo, donde se realiza y la estructura dialéctica sujeto-realidad”

O también puede expresarse como  que el Foco es una estructura organizada que reúne:

• El Motivo de Consulta, (la situación de crisis)
• El Conflicto subyacente nuclear exacerbado que abarca:
  • Conflicto caracterológico (desajuste de la estructura de la personalidad del paciente)
  • Conflicto histórico-genético (de alguna manera es la expresión de una Compulsión a la Repetición del conflicto primario)
  • Momento evolutivo (afecta al momento de despliegue vital y de realización del sujeto)
• Una situación grupal problemática (tanto del grupo pequeño familiar como de otros contextos sociales más amplios que están en amenaza de situaciones de cambio por el problema que se ha presentado)
• Es elegido por el terapeuta al hacer una hipótesis de trabajo con la que trata de:
  • Controlar la Regresión
  • Controlar la pasividad
  • Controlar la neurosis de Transferencia
  • Controlar sus interpretaciones
• ES el Foco terapéutico inicial, sobre el que se centran los recursos

El foco, puede ir cambiando a lo largo del tratamiento por nuevas revelaciones, profundizaciones infantiles, situaciones nuevas, o como consecuencia de las situaciones finales de tratamiento.

——————————-

El modelo de foco  contiene una serie de componentes condensados en la situación estructurada.

 

FOCO                                                 COMPONENTES DEL FOCO

Motivo de Consulta +  ←———– Aspectos histórico-genéticos individuales y grupales (evolución psíquica madurativa)

Conflicto Nuclear +

Cambio en Grupo Vital  ←——– Aspectos del momento evolutivo vital individual y grupal (evolución psico-social)

Situación Grupal – aspectos caracterológicos individuales  y Determinantes de contexto social más amplio

El foco, una vez establecido tiene una serie de Reguladores o Realizadores de este foco, que van a condicionar y determinar la amplitud e intensidad del mismo y entre los que están:

1. El paciente y su grupo familiar (condiciones de vida, culturales, laborales, motivación, aptitudes para el tratamiento.
2. El terapeuta y la institución: recursos técnicos en cantidad y disponibilidad
3. El propio proceso terapéutico, con sus fluctuaciones condicionará el foco.

———————————————————————————————–

Implicaciones técnicas de la Estructura Focal:

1.- al ser una estructura compleja, no pueden esperarse relaciones lineales ni proporcionales entre influencias y efectos. Interpretaciones sencillas no van a producir efectos complejos.

2.-  al ser condensación de varios problemas es lógico que haya que converger también una pluralidad de recursos técnicos

3.- al estar estructurada., será necesario una planificación estratégica de uso de esos recursos, que selecciones vías de abordaje y sus secuencia, y vaya reajustando de forma progresiva una evolución.

4.- necesidad de un diagnóstico y de un enfoque totalizador : psicológicos –psicopatológicos – diagnósticos y terapéuticos coherentes.

Técnica:

1º.- Se parte de una adecuada  Formulación del Psico-diagnóstica

2º.- Planteamiento en Participación.- Solicitar el Compromiso del paciente y otros Yo-es próximos a él (si es necesario) para la selección del conflicto.

3º.- Evaluación de funciones de Yo que sirve para:

• que se concentren en “las áreas libres de conflicto del Yo”

–     la tendencia a simplificar la patología

4º.- La interpretación esencial.- El terapeuta concibe una interpretación central que abarque básicamente una pauta de compulsión a la repetición y que se puede ver o en la historia del paciente o en otras facetas de su vida. Una vez concebida esa interpretación,  el terapeuta – que la puede realizar o no – mantendrá y dirigirá la atención hacia la producción del material del enfermo que vaya en esa dirección y hará intervenciones de refuerzo. Por el contrario no hará comentarios de aquello que no vaya en esa dirección.

5º.- La verdadera meta del tratamiento.- Se selecciona una tarea posible y razonable. El terapeuta piensa en las fuerzas psíquicas (internas o externas) que se oponen a esos logros y también las intervenciones que neutralizarían estas fuerzas negativas. De esta manera el paciente va haciendo un “aprendizaje” de pautas de solución de problemas para la vida a situaciones próximas al problema elegido.

Secuencia del trabajo con el foco:

1.- Lo inicia el paciente aportando un material actual o pasado , pero generalmente disperso  à 2.- El terapeuta hace una intervención, una indagación (semejante a la exploración onírica que hace Meltzer de los sueños, solo que aquí, se hace a base de iluminar o subrayar en la dirección de la conflictiva del foco que se ha seleccionado (siempre al conflicto del foco en el PRESENTE).à 3.- Recibida esta formulación, el paciente hace nuevas asociaciones en esa determinada dirección de la tarea y amplia elementos que el terapeuta ha recortado à 4.- nuevas intervenciones del terapeuta que ya incluirán aspectos parciales de la situación focal y que tratará de ir integrando con otras hacia la mayor totalización posible del foco.

A lo largo de una terapia,  el foco puede cambiar. Unas veces se limita a él y la  patología que le rodea lo va diluyendo por hacer más comprensibles las líneas dinámicas de interacción.  Otras, remitido el foco, el propio paciente o la pareja van eligiendo otros ( que siguen la misma dinámica) en psicoterapias más largas

PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA DE GRUPO

Aunque no es este el Marco para hablar de esta técnica, no podemos obviar que la Psicoterapia de Grupos es también una Psicoterapia Breve, también de objetivos limitados y que probablemente es una afortunada combinación de las dos modalidades anteriores: la experiencia emocional correctiva y la estructura Focal.

En la terapia de Grupo, varios individuos se reúnen bajo la dirección de un psicoterapeuta para tratara de resolver sus problemas psíquicos.

Desde un primer momento en el que la dialéctica está dominada por el conflicto entre la individualidad y la pertenencia a la grupalidad, sea cual sea la modalidad teórico-técnica que se utilice (modelo grupo-analítico de Foulkes, vincular, de Bion o de Kaës) se van generando tanto conflictos individuo-grupo, como básicamente conflictos del grupo como totalidad – que reúnen e incluyen en él los conflictos individuales. El conocimiento, la elaboración y la resolución de éstos, llevadas siempre en un trabajo común entre los miembros y el terapeuta, va a conducir en una resolución individualizada en todos los miembros.

Yalom habla de la existencia de 12 Factores curativos en cualquier tipo de Terapia de Grupo:

1.- Altruismo; ayudar a los otros (es un ejercicio de refuerzo de las funciones del Yo)

2.- La Cohesión del Grupo (vivencias de pertenencia a una entidad dinámica: relación continua con otros que me proporciona una identidad)

3.- Universalidad.- Aceptar mis problemas como parte del infortunio común humano

4.- Aprendizaje interpersonal.-  El grupo proporciona una nueva relación especular, aprendo a saber cómo soy con una imagen más realista que la que yo tengo de mí mismo.

5.- Aprendizaje interpersonal.- Aprendo pautas para mejorar mi relación con los demás.

6.- Guía.- Sugerencia de pautas de conductas más adecuadas a mi personalidad y a los conflictos que tengo.

7.- Catarsis.- Liberación de expresión emocional

8.- Identificación.– Es todo un proceso de una múltiple y cambiante introyección-proyección con otros Yo-es más próximos que terminan cristalizando una variación de mi identidad.

9.- Revalidación de la familia.-  Re-experimentar la vinculación que se dio en los momentos más importantes de la evolución.- Generalmente hay una presión para repetir el mismo rol que se tuvo en la familia y todo un proceso de cuánto puedo repetir y cuanto no.

10.- Comprensión de sí mismo.- tiene que ver con los sucesivos insigths que se dan a lo largo del proceso.

11.- Expectativa de esperanza.- ver que otros fueron ayudados y se resolvieron sus problemas

12.- Factores existenciales.-  Una actitud filosófica ante la vida, que comporta en general menos omnipotente y narcisista y un tipo de relación objetal más adulto, más libre e independiente con tolerancia a las pérdidas.

 

A estos factores espontáneos que se dan en cualquier terapia de Grupo, en la psicoterapia psicoanalítica se sobreañaden otros:

a).- Múltiples experiencias emocionales correctivas con los diferentes miembros del grupo por las múltiples transferencias que se realizan

b).- La Regresión, es un fenómeno muy complejo en los grupos

• por un lado el funcionamiento del individuo en un grupo hace pensar en la puesta en marcha más que de un instinto gregario del que hablaba Freud, o de un Ap. Psíquico grupal, tan discutido, de una dimensión grupal del individuo en algunos aspectos distintas de los cánones que rigen el funcionamiento del psiquismo individual.
• Una regresión que borra los límites del Yo con los otros y que trae como consecuencia:
  • la facilitación de procesos de identificación-proyección
  • el paso a comportamientos grupales en los que  se incluyen los conflictos individuales
  • la aparición de una nueva subjetividad

c).- la existencia de un conductor: psicoterapeuta psicoanalítico de grupo cuyas intervenciones de dar significado a comportamientos del grupo, de los individuos al grupo, del grupo a los individuos (incluyéndose él mismo) etc.. llevan a favorecer procesos de insight y al ser interpretaciones transferenciales tienen la posibilidad de ser mutativas, es decir, modificadoras de la estructura psíquica de los componentes del mismo

1. d) y la permanente confrontación con la realidad (los otros) que controla la regresión ofrecen al Yo una plasticidad, que enriquece sus funciones.

Se convierte así, probablemente en el marco que maneja el mayor abanico de recursos en un punto, sea un individuo, sea un conflicto, y sin duda alguna el que mejor facilita la adaptación social y la regulación sintomática.

 

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO.-

Es importante que forma prematura nos tengamos a la idea de:

• qué tratamos de hacer con nuestro paciente
• qué esperamos realizar
• qué complicaciones esperamos que ocurran
• cómo hacerlas frente

En cuanto que es posible la utilización conjunta de varios procedimientos terapéuticos en la Psicoterapia Breve, se hace evidente la necesidad de que ellos se planteen de tal manera que la combinación potencie sus efectos y nos se neutralicen unos a otros.

Podemos distinguir 2 campos de actuación:

I.- En una Institución Hospitalaria, en la que es más fácil que se cree un Equipo Terapéutico que tenga distintas formaciones o que maneje distintos recursos: Supongo que en cualquier Institución hoy no es difícil encontrar que trabajan en común: el Psiquiatra de orientación biológica, un psicoterapeuta, alguien que haga un trabajo de grupos familiares, un trabajador social y tal vez un terapeuta ocupacional.

El problema es que este grupo supere un proceso de confrontación interna para superar los distintos puntos de vista que tendrá cada componente para lograr una unión coherente y eficaz de esos recursos

Se tiene que partir en estos caso de un Diagnóstico exhaustivo del caso, donde cada miembro aportará una idea del caso desde su punto de vista para lograr una visión Global del cuadro.

Esto es difícil lograrlo:

• Por la inherente dificultad de cada miembro para su integración grupal.
• Por la invasión que habrá recibido del paciente (por I.P.) que le llevará a actuar de manera muy particular y pasional.
• Porque cada técnica impone una dinámica propia y distinta que puede generar confusión en la unión con otros.

 

Es por ello imprescindible que este trabajo sea guiado o esté monitorizado desde la evolución del cuadro clínico cuyos cambios y evoluciones marcarán las pautas de los tratamientos impuestos.

Es muy importante saber que para que la aplicación de varias técnicas sea eficaz – potencien sus efectos – tienen que ser efectuados  desde una Secuencia, cada uno de ellos se abre al siguiente. Utilizar varios juntos puede crear confusión, inhibición o una escisión.

De todos modos hay que aceptar que ninguna técnica o ningún sector debe de tener mayor o menor jerarquía que otro. No hay técnicas más valiosas que otras para producir cambio. Cualquiera de ella  puede iniciarlo o y cualquiera puede en un momento tener necesidad de ser rectificada. Aquí como nunca se ve la necesidad de estar acostumbrado a funcionar como un Gripo de Trabajo, en una tarea específica impuesta desde fuera: la evolución clínica del paciente en los distintos parámetros que se haya elegido para su evaluación.

Es una auténtica Experiencia de Equipo Multidisciplinario

De una forma genérica se seguirían  los siguiente pasos:

1.- fase de creación de un vínculo terapéutico, cuyos objetivos son:

• la indagación de datos
• el aumento del potencial disponible del Yo
• lograr un nivel de ansiedad más tolerable

2.- Fase interpretativa:  elaboración del conflicto (de realidad interna)

3.- fase elaborativa de la Realidad externa = adaptación más sana que incluye un cierto plan de vida.

 

II.- De forma más específica, cómo se ha de hacer la planificación de la Psicoterapia Psicoanalítica.

Ya había sido señalado por Alexander, la necesidad de una terapéutica planificada, de una Estrategia que fuera utilizada con el fin de lograr los objetivos propuestos.

Esta planificación incluye:

1º.- A través del diagnóstico hacer una previa determinación del Foco, es decir los conflictos seleccionados y los rechazados.

2º.- Determinar qué tipo de Psicoterapia Breve debe de ser utilizada: Focal, de apoyo o de base psicoanalítica.

3º.- Determinar qué actitud terapéutica es más conveniente ante la estructura defensiva y transferencial del paciente: si cálido, o incisivo, o cauto, o directivo, etc..

4º.- Condiciones del Encuadre en cuanto a espacio (dónde y cómo) y tiempo: que incluye: nº de sesiones, frecuencia, duración, etc.

5º.- Uso de otros recursos

• psicofármacos (cambio de realidad interna)
• trabajo en el grupo familiar (cambio en su base de adaptación)
• trabajo de servicio sociales (cambio en realidad externa)
• actuaciones dramáticas, etc.

6º.- Señalamiento de los inconvenientes que puedan aparecer durante la cura

7º. Planeamiento de la posible evolución y/o pronóstico del tratamiento (idea anticipatoria del mismo) y sobre todo cómo va a ser el final.

Pero siempre es importante no ser rígido, ser flexible lo que permitirá introducir cambios.