La estabilización estructura de una Patología Borderline, solo se logra si concurren y se complementan una serie de factores causales tanto en intensidad como en tiempo constante de actuación.
Podemos dividir las causas en 4 grandes grupos:
A.- Causas Constitucionales, que vienen englobadas en lo que denominamos Temperamento, que son los rasgos que aporta el individuo desde el nacimiento; el Temperamento es algo genético que determina que el balance amor-odio con el que venimos al mundo, se incline a favor de éste último.
Estos pacientes ya vienen con un exceso de agresividad, de impulsividad, de hiperactividad e hiperreacción afectiva que se va a traducir en una mayor intensidad de sentimientos como la envidia, los celos, la rabia, o en conductas de mayor destructividad.
Son niños que desde el nacimiento duermen poco y mal, que lloran mucho y que crean mucha dificultad a sus madres para poder adivinar la causa de su ansiedad y aportar pautas de apacibilidad. Son los llamados “Niños hiper” que aportan rasgos de hiper-agresividad, hiper-sensibilidad, hiper-impulsividad e hiper-reacción a acontecimientos como manifestaciones precoces.
La manera en la que se concreta este Temperamento es
a.-en una alteración neuroquímica En general se ha visto un déficit del sistema serotoninérgico en el ámbito de todo el Sistema Nervioso Central, aunque en otros se observa también hipofunción del S. Noradrenérgico, y del dopaminérgico).
b.- en una alteración anatómica (hiperactividad de la zona de la amígdala cerebral o de hipofunción del sistema inhibidos que liga a ésta con el neo-córtex )
c.- alteración bioeléctrica (lesión cerebral mínima en cierto modo semejante a las alteraciones comiciales)
d .-alteración genética, relacionada con el Gen PLA2A
B.- Causas Ambientales.- Hacen referencia al tipo de relaciones de objeto que se han establecido en las primeras épocas de la vida del niño y que van a constituir un sistema que se va interiorizando hasta formar parte de la estructura psicológica del individuo. Aquí se han esgrimido multitud de factores:
a).- Relacionados con el Grupo Familiar:
1.- El trastorno es más frecuente en casos de familias monoparentales donde el crecimiento del niño se ha hecho con uno solo de los padres, o con una de estas figuras permanentemente cambiantes. Es notablemente frecuente el caso del niño que en su historia ha coincidido con varias figuras masculinas distintas y alternativas que no ha permitido una elaboración de la problemática edípica con un mismo personaje.
2.- o parejas jóvenes. O bien en grupos familiares donde madre y padre son aún muy jóvenes, sin haber resuelto aún la conflictividad edípica que se reactiva con ocasión de la maternidad-paternidad que reactiva todas esas defectuosas resoluciones y no pueden contener las ansiedades evolutivas del hijo.
3.- Es interesante y sobre todo valioso por haber sido realizado sobre una muestra de unas 10.000 familias británicas, el estudio de Meltzer y Harris que encuentran sistemáticamente en los antecedentes de los pacientes borderline un tipo organización del grupo familiar que denominan: familia en pandilla, en banda o en gang y que está caracterizada entre otras cosas por:
- Ausencia de barrera generacional. En ese grupo todos son “colegas”
- Las funciones adultas del grupo, pueden recaer sobre cualquier personaje de la familia y no específicamente sobre personas cronológicamente adultas.
- Predomina la excitación y la seducción como formas sustitutivas de relación amorosa.
- En el sistema de valores, hay una búsqueda del éxito a cualquier precio y a costa de lo que sea.
- No se valora el pensamiento propio, y se sustituye por la acción, por mentiras, slogan, ticket, esnobismos, pensamientos ajenos que son “robados” al otro y usados como propios. etc.
- Se crece por identificación adhesiva, se rechaza la experiencia,
- Lo importante es no angustiarse por nada, y para ello, los padres se identifican con sus hijos adolescentes apareciendo conductas de abuso fundamentalmente sexual.
4.- Desde el modelo teórico del Apego de Bowlby, son niños que han hecho un Apego Inseguro, en los que las pautas de los padres han condicionado una mala evaluación reflexiva sobre ellos mismos y las situaciones, así como una ausencia de pautas de conducta apropiadas de respuesta y de la búsqueda de recursos para enfrentarse a situaciones difíciles.
b).- Relacionados con la figura materna: Hemos visto como rasgo central, que se trata de una madre que no tolera bien la separación. Pero se habla además de la existencia de una madre inadecuada que puede tener diversas características.
- Vamos a encontrar una madre con ausencia de lo que Bion llama Capacidad de Rêverie que tiene que ver con la capacidad de “adivinar” o de dar contenido y significado mental a las ansiedades del niño, y reaccionar con una conducta tranquilizadora y favorecedora de una envoltura cognitiva (base de la creación de pensamientos) a esos desórdenes afectivos.
- O es una madre que atiende las necesidades físicas, pero no es capaz de conectar con las emocionales del bebé (madre operatoria) o si conecta las rechaza o las reproyecta en el hijo: madre operativa o madre “altavoz” o “que rebota”.
- Madre usada pero no destruida (que se paraliza y se somete ante las conductas de ansiedad del niño que aprende así una supervaloración del Poder)
- Madre fálica, que trata de sustituir de forma muy poco exitosa la ausencia del padre (madre-falso padre)
- O una Madre que es incapaz de elaborar duelos o de aproximar al hijo a experiencias ligadas a la Posición Depresiva.
- c) .- Relacionados con la figura paterna,
- Lo más frecuente es la Ausencia , unas veces física y más frecuentemente de la Función paterna.
- O bien una prevalencia crónica de situaciones de trauma o abuso físico, psíquico o sexual por parte de esta figura sobre los hijos.
C.- Causas Sociogenéticas.- No cabe duda que cuando nos enfrentamos a una “enfermedad nueva” nos hace pensar también en una “nueva manera de enfermar” como apunta Cruz Roche y desde esta perspectiva no podemos evitar relacionar que si ha habido tantos cambios en la sociedad en la que vivimos que una de las consecuencias sea la creación de un individuo “nuevo” con distinta forma de organización psíquica.
Desde luego, ya no se ven aquellos grandes delirios psiquiátricos que desde los siglos XIX y XX hasta bien entrados los años 70 y 80 eran tan frecuentes de observar en las Consultas o en los Hospitales Psiquiátricos. Hoy sería casi imposible encontrar un caso Schreber como lo encontró Freud para hacer una disección tan magnífica, y lo que dominan son los cuadros con abundancia de sintomatología “negativa”- más difíciles de diagnosticar – o patologías más silenciosas como las “Psicosis blancas” de Green. Tampoco se ven las grandes y estructuradas neurosis: histérica, fóbica u obsesiva.
Tal vez en ello tenga que ver tanto el diagnóstico precoz de la ansiedad, como el uso frecuente, masivo, precoz e indiscriminado de medicación psicotropa que al reducir la intensidad de la presión afectiva impide las organizaciones defensivas firmes o los procesos de intento de reparación de la ruptura libidinal con el mundo como son los delirios.
El resultado es que “no se da tiempo” a que aparezcan estas organizaciones de tipo defensivo. Y a la consulta psicoanalítica vienen con demandas de ayuda a niveles más regresivos que antes, bien porque utilizamos teorías y técnicas de Psicoterapia Psicoanalítica que nos permiten ver aspectos defectuales más profundos o bien porque estamos asistiendo a patologías más severas – de déficit evolutivo – que las clásicas del Conflicto freudiano entre Deseo y Prohibición. Ahora, se habla más de patología del carácter, del comportamiento o de problemas de insatisfacción inespecífica sobre todo en el ámbito de las relaciones interpersonales.
Desde este Cambio pluridimensional, se han señalado las modificaciones que se consideran más importantes de la Sociedad que pudieran influir basándose en interactuar con lo temperamental-genético para producir esta personalidad estabilizada y disfuncional, ya que el aparato psíquico a través de esta interacción permanente con lo externo, no solo sirve para adaptarse a la realidad externa, sino que ésta va modificando su propia estructura dinámica, su funcionamiento, en un proceso de retroalimentación continuo y permanente.
Entre estas modificaciones destacamos:
- Crisis y Pérdida de la Autoridad, tanto en el ámbito político (porque nos han llevado a la guerra) como a nivel familiar, donde ha aumentado el desprestigio de las figuras de autoridad.
- Crisis y Pérdida también de las idealizaciones de las Ideologías y de las Religiones. Que han traído consigo una pérdida del Ideal del Yo – al menos éste ha quedado difuminado – y con ello se pierde un modelo de identidad que permitía a un individuo ir hacia lo desconocido con una estructura teórica, con una Identidad, que le daba una relativa seguridad a mantener o a confirmar. Hoy, se ha perdido el valor del pasado y de la Cultura, que no favorecen la adaptación por el desarrollo tecnológico y vertiginoso actual..
- Cambios en la Estructura familiar.- Además del desprestigio de la autoridad de la figura paterna ya señalada antes,
- 1) nos encontramos familias donde se ha perdido o disminuido la Represión y la Distancia en las relaciones son ese salto generacional.
- 2) Con una disminución del número de hermanos que impide la elaboración de la competitividad y de la rivalidad en la época infantil, mucho más benigna que en la época adulta.
- 3) Son también grupos más pequeños, con pocos miembros que puedan soportar proyecciones, disociaciones y que sean alternativas de otras relaciones.
- 4).-Y sobre todo ha disminuido el tiempo y el desarrollo del niño en la familia que ha sido sustituido por el desarrollo en Instituciones: guarderías, escuelas, etc. Que hacen una evolución más rápida, más despersonalizada y permiten poco las individualidades en virtud de la creencia de que la uniformidad disminuye la ansiedad de vivir.
- 5).- De esta manera, la mayor parte del tiempo del desarrollo del individuo se realiza como perteneciente a un Grupo y a un Grupo cambiante: la guardería, la escuela, el taller, el instituto, etc.., y es de suponer que el resultado evolutivo no será el mismo que el que se ha hecho mayoritariamente en un mismo grupo (el familiar). Recordamos que Anzieu nos dice que individuo en un grupo se siente “traccionado”, “tironeado” y distorsionado desde los otros miembros que tratan de que se adapte a un determinado rol conocido de su grupo raíz. Ese Yo va a adquirir por tanto, no solamente mayor flexibilidad sino una mayor disposición a la “desarticulación´” en varias unidades adaptativas (yo-modular), sino también una disminución de la “densidad” del núcleo de su propia identidad; rasgos ambos característicos de este tipo de personalidad.
Además de estos factores reseñados, personalmente quisiéramos hacer hincapié e invitar a reflexionar en otros datos que nos parecen significativos.
- Se ha dicho que el prototipo de la Sociedad Post-moderna es el paciente borderline, y una estructura borderline es la organización psíquica normal durante la Adolescencia.
- Hoy la Adolescencia se ha dilatado en parte por un factor externo: el Adolescente se ha convertido en un “objeto de fácil y gran consumo”, y sobre este hecho, la sociedad de mercados, favorece la amplitud de su existencia por ser simplemente un mercado floreciente.
- Pero también tenemos que consignar, que hoy el individuo tarda más en evolucionar desde la Adolescencia hasta adquirir niveles de independencia y de responsabilidad que correspondan a una estructura mental adulta. Tal vez esta dificultad esté ligada a que nos encontramos en esta “sociedad del bienestar” con un mundo externo “ya conquistado”, donde todo está conseguido. La pulsión agresiva no se puede externalizar y sublimar en una conquista de un mundo externo que ya parece previamente sometido a nuestros deseos; de esta forma esta pulsión, al no poderse dirigir “hacia afuera” se dirige contra el Self y atraviesa el Yo disgregándolo en pedazos, en diversos y múltiples “Yo-es” que le proporcionan una identidad frágil y proclive a las escisiones y disociaciones que son el núcleo de esta personalidad límite.
- Con frecuencia, los psicoanalistas, tan ligados a lo infantil nos olvidamos que la Adolescencia es un período donde se re-negocian todo tipo de ansiedades, de pulsiones, de identidades, y que esta re-negociación se hace habitualmente con personajes familiares que están pasando por crisis de pérdidas (edad media de la vida, climaterio masculino o femenino, duelos de figuras parentales, pérdida de entusiasmo-lozanía, etc.) y es muy frecuente que estas pérdidas y la herida narcisista tan importante que conllevan, traten de compensarse con un aferramiento y un refuerzo de la relación de apegamiento a los hijos que no facilita en nada el crecimiento de éstos y sí en perpetuar esa “eterna adolescencia”.
CONSECUENCIAS EVOLUTIVAS.-
Las causas antes señaladas van a interferir y concluir en una detención de la evolución del aparato psíquico, que es la alteración central de esta patología Límite.
Quisiéramos previamente y de forma muy resumida hacer una REFERENCIA A LA EVOLUCION del aparato psíquico humano desde una perspectiva psicoanalítica que pueda hacernos más comprensible luego la psicodinámica de estos cuadros y que sea lo más común posible a los distintos modelos que el Psicoanálisis maneja.
Ideas Básicas sobre la Evolución:
1º.- Necesidad de OTRO para ser UNO (la subjetividad). Necesitamos siempre la relación con Otro aparato psíquico tanto para tener una Identidad, como para poder desarrollarnos y evolucionar psíquicamente. Hoy no sería concebible – desde el punto de vista psicoanalítico – la existencia de un “Trazan” en el género humano, o no pasaría de un estado autista.
2º.- El objetivo es la interiorización de un Objeto Bueno Interno, Valioso que sirva:
- como núcleo de integración de las distintas partes del Self, y
- como núcleo o base de identificación profunda., que se reforzarán luego con otras experiencias (esto es lo que falla en el paciente Límite)
El objetivo es tener interiorizado un “algo valioso” que sepa sostenernos en momentos difíciles tanto de causa interna como externa.
3º.- Método para alcanzar ese objetivo: a expensas de las relaciones precoces del niño fundamentalmente con la madre y luego con otras personas del entorno, que deben de aportar:
- Equilibrio Placer/displacer. En esa época el niño solo se mueve entre el Placer-Displacer (que se derivan de la incorporación o no, de cosas satisfactorias y de la expulsión o no de cosas dolorosas), o lo que es lo mismo a expensas de mecanismos de Introyección y Proyección (solo con un Buen Equilibrio entre estas dos funciones, podremos luego tener un aceptable nivel de tolerancia a la frustración)
Seguridad.- Hay dos momentos en este juego de Equilibrio de Introyección/Proyección:
– el ejercicio simple de estos dos mecanismos
- hacer esa experiencia (introyección-proyección) y ver cómo la tolera el otro. Si es coincidente, se siente seguridad y se crea la base del crecimiento
4º.- La Meta final, es el Logro de:
- Una Separación del Objeto Necesitado, sin que éste se destruya.
- Una Integración del Objeto Ambivalente (Bueno y Malo al mismo tiempo)
5º.- Este proceso se desarrolla una vez, desde nuestro nacimiento hasta los 3 años aproximadamente. (36 meses), se hace por Etapas sucesivas y se acompaña de una evolución-maduración biológica (sobre todo del S. Nervioso) y Social.(hay que pensar que debido a la plasticidad neuronal, el proceso de evolución psicológica puede repetirse en otras condiciones – esta es la base esperanzadora de la Psicoterapia-).
6º.- Las Interferencias Congénitas o ambientales (papel de la madre) que interfieran esta evolución y que paralicen alguna de estas fases à Consecuencia à Cuadro Psicopatológico Específico, según la etapa que haya sido interferida. (ese es el gran aporte de la Psicología evolutiva).
El proceso evolutivo de la Personalidad sigue fundamentalmente 2 líneas:
A.- Línea de Relación con el Objeto: Donde se va desde un estado de Fusión (Con-fundido con Otro igual = Su expresión sería la Simbiosis)à Se sigue luego de una Relación (unión con otro algo distinto = cuya expresión sería La Dependencia ) à para acceder finalmente a un estado de Separación (sentirse distinto a los demás, perop siempre en referencia a Otro)
B.- Línea de Integración del Objeto: Se parte de experiencias de Satisfacción-Insatisfacción o de Presencia-Ausencia ligadas a la relación con el Otro-Objeto à Hacia los 3 meses, vemos aparecer un estado en el que Self y Objetos Bueno y Malo están separados e indiferenciados del Yo à En torno a los 18 meses ya hay Diferenciación Self unido a Objeto idealmente Bueno (ausencia de Dolor) o a Idealmente Malo (presencia de Dolor) pero separados à Y a partir de los 30 meses, podemos ver un Self que Contiene la Representación de Objeto Total Ambivalente (Bueno y Malo), no idealizado y que soporta la Separación del Objeto Real. (es la fase de la Constancia Objetal).
Duración del Proceso: No menos de 36 meses.
Lo veremos mejor en el Esquema de Meltzer-Kernberg
Otra forma de ver esta patología ligada a un trastorno evolutivo, lo podemos hacer con el Esquema de Rimsley, siguiendo la línea horizontal que representa el modelo de M. Mahler.
El Esquema de Rimsley, tiene:
- un eje horizontal superior donde coloca la evolución del tiempo, en meses
- y un eje inferior en el que se colocan los distintos cuadros psicopatológicos posibles ligados a una alteración del proceso normal evolutivo.
- Entre ambos ejes, se colocan otros que representan cada uno de ellos un modelo psicoanalítico distinto sobre el que se puede estudiar esta correlación: Evolución psicológica – Cuadro Psicopatológico.
En este caso nos limitaremos al Modelo Psicoanalítico de M. Mahler que nos parece más completo y adaptado a nuestra exposición.
La Estructuración de la Personalidad Límite estaría condicionada por un fallo en este proceso de la separación-individuación en la subfase de Reaproximación, en la que el niño ya puede caminar, ha aparecido el lenguaje, su capacidad simbólica y empieza a hacer experiencias de colocarse a una distancia de la figura materna y “observa y negocia con ella” estos primeros movimientos de autonomía. Aquí el objeto todavía es parcial e inestable (idealmente bueno o malo). Es por ello que aquí es tan importante lo ambiental – no solo lo constitucional – para provocar fallos en la evolución.