Tal vez, del título de esta Ponencia solo merece la pena conservar los signos de interrogación, que creo que son los que expresan más adecuadamente mis dudas tanto teóricas como técnicas de trabajar en Psicoterapia Psicoanalítica con una idea de Encuadre que difiere en algunos aspectos de los conceptos clásicos del mismo, pero mantiene la expectativa de producir cambios en la estructura psíquica de los pacientes.
a).- La diferencia básica consiste en la aplicación del método psicoanalítico con la frecuencia de 1 a 2 sesiones/semana, manteniendo el resto del método según los criterios y parámetros de la psicoterapia psicoanalítica clásica: investigación del inconsciente del paciente usando como medio el inconsciente del terapeuta, la búsqueda de insight, análisis de la transferencia, de las resistencias y de los conflictos inconscientes; y que tiene como objetivo final facilitar el desarrollo del aparato psíquico sea cual sea la perspectiva que tiene cada modelo teórico-técnico que se utilice.
Quiero en este trabajo, limitarme solamente al campo de la Psicoterapia Psicoanalítica, la que practicamos aquellos profesionales reconocidos como tales, sin entrar en la discusión de las similitudes o diferencias con el Psicoanálisis.
Partimos de la misma base desde donde han partido otras psicoterapias, de aquél deseo de Freud expuesto en 1918 en los “Caminos de la Terapia psicoanalítica” donde propone “una psicoterapia de base psicoanalítica para responder a la necesidad asistencial de la población y sugiere que se combinen los recursos terapéuticos de análisis con otros métodos”.
Y para ello proponemos la adaptación de nuestros recursos técnicos a las posibilidades y necesidades de cada paciente, sin esperar que sea éste siempre el que debe de acomodarse a un único método terapéutico. Creemos que esta actitud rígida conduciría a considerar como no accesibles a un abordaje psicoterápico-analítico a individuos que simplemente pueden no estar en condiciones temporales, espaciales o económicas para su iniciación, pero que conservan recursos yoicos adecuados a esta tarea de hacer consciente lo inconsciente y esperar su efecto terapéutico.
Esta adaptación, la hacemos a expensas de disminuir la frecuencia de las sesiones, y consideramos que ciertas aseveraciones como las de Echegoyen que considera que un Encuadre menor a 3 sesiones/semana trae consigo: la Dispersión u omisión de la Transferencia, Un Apoyo Manifiesto o Latente formulado como interpretación, y El descuido de la angustia de Separación, pueden no ser ciertas.
Y aunque estamos de acuerdo con Meltzer de que la escasez del número de sesiones por semana facilita la aparición de actings en relación con experiencias de separación, esto no siempre interfiere los objetivos finales de la cura psicoanalítica.
b).- Propongo denominarla Psicoterapia Psicoanalítica de Encuadre Limitado, para diferenciarla de aquellas otras Psicoterapias Psicoanalíticas restringidas por el Tiempo o por los Objetivos (Psicoterapias Psicoanalíticas Breves o Focales), porque ésta es una Psicoterapia “abierta” o ilimitada en el tiempo de duración, y sus objetivos intentan ir más allá de mejorías clínicas sintomáticas.
c).- La adecuación se hace sobre un grupo amplio de pacientes, más frecuente de lo que desearíamos y particularmente habitual en aquellas zonas donde aún no hay una “cultura psicoanalítica ambiental” suficientemente precisa y amplia.
Evidentemente dentro de este colectivo tenemos un amplio espectro que iría desde aquellos que hacen 2 sesiones/semana, en diván, con buena función psicoanalítica de la personalidad y buena capacidad de insight, al otro extremo de pacientes que son tratados con la frecuencia de 1 sesión/semana, en la modalidad “cara a cara” y con dificultad para acercarse a su realidad psíquica, y tomaremos como modelo de nuestra descripción, no el término medio de este espectro, sino el punto más cercano al extremo de pacientes y de marco más alejado teóricamente a lo que se consideraría “índice de analizabilidad” (Zetzel)
Son pacientes en general bien adaptados, en quienes el deseo de cambio suele acompañarse de un rechazo a someterse a la etiqueta de un tratamiento psiquiátrico farmacológico por ser portadores de una hipervaloración de su Yo. Y que tratan de imponer un tipo de Encuadre que es:
- Por un lado un tipo de relación, donde parece no haber limitación a las fantasías de omnipotencia ni a los deseos de control consciente o inconsciente del terapeuta.
- Y por otro, por un objetivo final que no tiene nada que ver con la profundidad de un auto-conocimiento ni con la continuidad de un auto-análisis, sino con la búsqueda de una mayor sensación placentera o le de encontrar un apoyo en otro objeto más evolucionado para vivir mejor.
Pacientes en general con importantes carencias primarias, con refugios narcisistas importantes, con alteraciones evolutivas en las diversas fases del proceso de Separación – Individuación, con estructuras u organizaciones de la personalidad muy “fijas”, y que clínicamente van a corresponder mayoritariamente a patologías de carácter, borderline o narcisistas en las múltiples variables evolutivas neuróticas o benignas según el esquema de Kernberg.
Y para los cuales, a lo largo del tiempo que van a estar con nosotros, vamos a mantener una oferta y aceptación de un Encuadre que se va a mover muy poco o nada a lo largo del tratamiento. Que es aparentemente más cómodo en sus aspectos formales externos, pero no en aquellos aspectos internos que consideramos necesarios para producir cambios.
d).- Tenemos en cuenta también, al hacer esta modificación las circunstancias sociales actuales del hombre y sus expectativas de salud mental.
No podemos negar que en la sociedad actual, desde el Grupo familiar hasta las Instituciones más sofisticadas, aportan unos valores muy alejados de los que son representativos del ideario psicoanalítico.
Nosotros ofrecemos al individuo un proceso de Sufrir, Pensar hacia la Verdad y Buscarse a sí mismo, mientras que ellos reclaman un Modelo Médico de Atención que creen que es el congruente con esa sociedad de Bienestar en la que nos movemos. Un tipo de Sociedad que aboga por experiencias de satisfacción inmediata, de predominio de lo sensorial, del descrédito de la palabra a expensas de una idealización de la imagen, de una proliferación de la mentira en los mensajes político-sociales, de una sobrevaloración de la acción frente a una disminución del pensamiento reflexivo, de unos mecanismos de negación o de disolución colectiva de la culpa, de la aceptación de un nivel excesivo de agresividad en las relaciones humanas y de un declive de la jerarquía y de cualquier idea de autoridad en las relaciones personales.
Estar características sociales están influyendo ya en disminuir las exigencias del método en otros países Europeos – Londres es en este sentido doblemente una isla –.
Es desde esta realidad social desde la que nuestro “paciente-tipo” muestra unos fuertes rechazos para aceptar trabajar en las condiciones Clásicas, tanto a nivel Público como Privado, apoyándose en argumentaciones como:
Una limitación de Recursos de tipo económico, de disponibilidad de tiempo, de desplazamiento geográfico, etc. comprensibles y con cierta dosis de realidad;
Otras veces no desean hacer el esfuerzo de cambiar situaciones estables, de tipo social, familiar o laborales;
O francamente no están dispuestos a renunciar a gratificaciones pasivas e inmediatas que les ofrece un modelo médico de asistencia que han llevado al campo psicológico.
Aunque intuimos que detrás de estas causas que arguyen unas patologías severas en la medida que la no-tolerancia del Encuadre está relacionada con la también escasa tolerancia a la realidad y sus frustraciones.
Liberman habla de Meta-Encuadre denominando así al medio social que circunda al Encuadre y opera en alguna medida sobre él. La manera de entender el Psicoanálisis va a depender en gran parte de la sociedad que rodea al paciente y al analista. Ambos deben de compartir una información que es en principio extrínseca a la situación analítica, es una realidad externa común a ambos como dos “mundos superpuestos” – como dicen Puget y Wender – y que sin embargo tienen que encontrarse y que lo hacen habitualmente determinando la forma de Encuadre en la que se tiene que trabajar; Encuadre que termina siendo un Encuadre Pactado o Aceptado en “las mejores condiciones posibles”, una de las cuales es la disminución de la frecuencia de las sesiones.
e).- Tenemos el propósito de describir – aunque solo sea muy brevemente – alguna de las características propias de trabajar en este tipo de Encuadre Limitado, mostrando las variaciones técnicas más llamativas. Y queremos hablar de él y de este tipo de Psicoterapia porque es el modelo que nos vemos obligados a elegir más veces de las que deseamos, y del que menos hablamos por sentirlo demasiado alejado de nuestro ideal psicoanalítico.
f).- Desde esta perspectiva tratamos de incorporar el Concepto de “Objeto Útil” con el que calificamos al Psicoterapeuta, su funcionalidad y la ubicación metapsicológica del mismo, e intentaremos ver que tipo de relación interpersonal se establece y qué modificaciones crea en el sujeto-paciente para lograr Cambios Intra-Psíquicos encasillables en lo que denominamos Cura.
Y g).- sin olvidarnos que el resultado final de la cura, aún en los casos más exitosos y con cambios clínicos espectaculares, no es lo mismo que el cambio estructural del Proceso Psicoanalítico, ya que el núcleo básico de la identidad del paciente no sufre apenas modificaciones